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1、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径一、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径标准住院流程 （一）适励象。第一诊断为胆囊结石（CD-10:K80.1/K80.200 ）行胆囊切除 术（ICD-9-CM-3:51.22005）。（二诊断依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（人民卫生生版社， 2006年，第1版）、全国高等学校教材外科学（人民卫生由版社，2008年，第7版）。1 .症状：平时无症状或仅有上腹不适。2 .体征：无明显阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深 压痛。3 .辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆囊 结 石。4 .实验室检查：血侑规检查显 示白细胞总数正常，血清总 胆红素及结合胆红素正
2、常，血清转氨酶和碱性磷酸 酶正常或 轻度升高。（三）泊方案的选择。根据临床诊疗指南-普通外科分册（人民卫生生版社， 2006年，第1版）、全国高等学校教材外科学（人民卫生由版社，2008年，第7版）。行经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除 术。（四标准住院日为9-11天。（五进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K80.200胆囊结石。2 .当患者合并其他疾病，但住院期 间不需要特殊 处理也 不影响第一诊断的临床路径流程 实施时，可以进入路径。（六术前准备1-2天（工作日）。1 .必需的检查项目：1）血常规+血型、尿常规、大便常规 +潜血；2）生化全套、凝血功能、输 血前普查八
3、项；3）肝胆彩超；4）心电图、胸部X线平片。2 .根据患者病情可选择的检查：1）肿瘤标记物检查（含AFP、CEA、CA199）；2）超声心动图、肺功能检测 和血气分析（存在心肺基 础 疾病或者老年体弱患者）；3）肝胆CT平扫或MRCP。（七）抗前物选择与使用时机。1 .抗菌药物：按照抗菌药 物临床应用指导原则（国卫办 医发201543号）执行。建议 使用第二代 头抱菌素，有反复感 染史者可 选头抱曲松或头抱哌酮 或头抱哌酮/舒巴坦；明确感 染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2 .如有继发感染征象，尽早开始抗菌 药物的经验治疗。3 .预防性用抗菌 药物，时间为术前0.5小时，手术超过3 小
4、时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24 小时，个别情况可延长至48小时。4 .在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关 标本送培 养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手 术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病 变部位标 本做细菌培养及 药敏试验。5 .造影剂选择：碘i敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过 敏试验阳性者，选用有机碘造影齐黑（八）亲日为入院W 3天。1 .麻醉方式：气管插管全身麻醉。2 .手术方式：经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术。3 .术中用药：麻醉常规用药。4 .输血：根据术前血红蛋白状况及 术中生血情况而定。5 .病理学检查：切除标本解剖后作病理学 检
5、查，必要时行 术中冰冻病理学检查。（九术后住院恢复3-4天。1 .必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电 解质。2 .术后用药：抗速药物使用按照抗菌药 物临床应用指导 原则（国卫办医发201543号）执行。如有继发 感染征象, 尽早开始抗菌 药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖 肠道革 兰阴性杆菌、肠 球菌属等需氧菌和脆弱 拟杆菌等厌氧菌的药 物。3 .严密观察有无胆漏、生血等并发 症，并作相应处理。4 .术后饮食指导。（十）曲除准。1 .一般状况好，体温正常，无明 显腹痛2 .恢复肛门排气排便，可进半流食。3 .实验室检查基本正常。4 .切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下 积液
6、（或诊可处理的少量积液），可1诊拆线。（十一座异及原因分析。1 .术前合并其他基 础疾病影响手 术的患者，需要进行相 关的诊断和治疗。2 .不同意手术患者，退由本路径。3 .术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌，则进 入相应路径。4 .有并发症（胆漏、生血等）的患者，则转 入相应路径。 （十二质用标准：23000元。二、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径表单适用对象：第一诊断为胆囊结石（ICD-10 : K80.1/K80.200 ）行胆囊切除术（ICD-9-CM-3:51.22005）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日标准住院日：7天时间
7、住院第1天住院第3天 （术前准备日）主 要 诊 疗 工 作口询问病史及体格检查口完成住院病历和首次病程记录口开化验单以及检查单上级医师查房口初步确定诊治方案和特殊检查项目口手术医嘱口住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等口 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、 术中注息事项等）口向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注 点事项口 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品 协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书口必要时预约ICU重点医嘱长期医嘱：外科II级护理常规口患者既往基础用药临时医嘱：口 血常规+血型、尿常规、大便常规 +潜血 生化全套、凝血功能、输血前普查八项口心电图、胸
8、片口肝胆彩超口肝胆CT平扫或MRCP口 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图口预防性使用抗菌药物长期医嘱： 外科II级护理常规口患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：口 常规准备明日在气管内插管全身麻醉下行经腹腔 镜胆囊切除术或胆囊切除术口药物过敏试验 术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时口必要时行肠道准备（清洁肠道）口麻醉前用约口术前留置胃管和尿管口术中特殊用药病房带药（如抗菌药物、胰岛素等） 备血主要 护理 工作口入院介绍口入院评估口健康教育口服药指导口活动指导口饮食指导：禁食禁饮口静脉采血口患者相关检查配合的指导心理支持口静脉采血口健康教育、服药指导饮食：术前禁食禁饮口 术前沐浴、更衣，取
9、卜假牙、饰物口告知患者及家属术前流程及注意事项口 备皮、配血、胃肠道准备等口术前手术物品准备口促进睡眠（环境、药物）心理支持病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第4天（手术日）住院第5天（术后第1日）术前与术中术后主 要 诊 疗 工 作口送患者入手术室口麻醉准备，监测生命体征川口保持各引流管通畅口解剖标本，送病理检查口麻醉医师完成麻醉记录口完成术后首次病程记录口完成手术记录口向患者及家属说明手术情况上级医师查房口观察病情变化口观察引流量和性状口检查手术伤口，更换敷料口分析实验室检验结果口维持水电解质平衡口住院医师完成常规病程记录重点医
10、嘱长期医嘱：口肝胆外科常规护理口 I级护理口禁食临时医嘱：口术前0.5小时使用抗菌约物口液体治疗口相应治疗（视情况）长期医嘱：口肝胆外科术后常规护理口 I级护理口禁食口监测生命体征口胃管接负压吸引记量（酌情）口 腹腔引流管接引流袋记量（酌 情）口尿管接尿袋记尿量（酌情）抗菌药物使用口监测血糖（视情况）口使用制酸剂、保肝药、液体支 持（氨基酸、补充电解质）、 解痉药、止痛药、化淡药临时医嘱：口吸氧口液体治疗口明晨查血常规、电解质和肝肾 功能等口必要时查血尿淀粉酶、凝血功 能长期医嘱：（参见左列）口患者既往基础用药口肠外营养治疗临时医嘱：口液体治疗及纠正水电解质失衡口更换手术伤口敷料口根据病情变化
11、施行相关治疗口 无感染征象时停用抗菌药物主要 护理 工作口术晨按医嘱清洁肠 道、留置胃管、尿 管口健康教育口服药指导口饮食指导：禁饮禁 食口指导术前注射麻醉 用药后注意事项口安排陪送患者入手心理支持 术后活动：去枕平卧 6小时， 协助改变体位及足部活动口禁食、禁饮口静脉采血口密切观察患者情况口疼痛护理口生活护理（I级护理）口皮肤护理口管道护理及指导口营养支持护理口心理支持（患者及家属）口 体位与活动：协助翻身、取 半坐或斜坡卧位口密切观察患者病情变化及胃 肠功能恢复情况口疼痛护理口生活护理（I级护理）口皮肤护理口管道护理及指导口营养支持护理口心理支持（患者及家属）病情 变异 记录口无 口有，原
12、因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第6天 （术后第2日）住院第7天 （术后第3日）住院第8天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房口观察腹部、肠功能恢复情况口观察引流量和颜色口住院医师完成常规病程记录口必要时予相关特殊检查上级医师查房口观察腹部、肠功能恢复情况口观察引流量和颜色口住院医师完成常规病程记录口必要时予相关特殊检查上级医师查房口嘱门诊伤口拆线口明确是否符合出院标准完成出院记录、病案首页、 出院证明书等。口通知出入院处口通知患者及家属口向患者告知出院后注意事 项，如康复计划、返院复 诊、后续治疗及相关并发 症的处理等口出
13、院小结、诊断证明书及 出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱：口继续监测生命体征（视情况）口拔除引流管（视情况）口拔除胃管（视情况）口拔除尿管（视情况）口肠外营养支持或液体治疗临时医嘱：口其它相关治疗必要时复查血常规、电解质、 肝肾功能等长期医嘱：口 II级护理（视情况）口肛门排气后改流质饮食减少或停止肠外营养或液体 治疗临时医嘱：复查血常规、电解质、肝肾 功能口必要时行胸片、CT B超、 造影等检查临时医嘱：口嘱门诊伤口拆线出院医嘱：口出院后相关用约主要 护理 工作口体位与活动：取半坐或斜坡 卧位，指导床上或床边活动口饮食：禁食口疼痛护理口遵医嘱早期拔除胃管、尿管口管道护理及指导口生活护理（I级护理）口观察患者腹部体征及肠道功 能恢复的情况口皮肤护理口营养支持护理口心理支持（患者及家属）口康复指导口静脉采血口 体位与活动：自主体位，鼓 励离床活动口胃肠功能恢复，拔除胃管后 指导清流质饮食，协助或指 导生活护理口观察患者腹部体征及肠道功 能恢复的情况口营养支持护理口康复指导口出院指导口办理出院手续口复诊时间口作息、饮食、活动口服药指导口日常保健口清洁卫生口疾病知识及后续治疗病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名
