《中医体质辨识表及对应症状》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医体质辨识表及对应症状（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 个人根本信息尊敬的客户：感您进展中医体质辨识！为了对您的安康状况进展准确的辨识与评估，请您认真阅读以下提示：1 请真实、准确地填写本表格。2 请用黑色或蓝色签字笔填写，或在打“。3 我们将对您的个人资料严格。根本情况姓 名： 性别：男 女年 龄： 血压： / mmHg身 高： 体重：体重指数：联系：日常饮酒量：不饮酒 少量 中量 大量是否每天吸烟1支：是否连续吸烟1年：是否职业类型：脑力劳动为主体力劳动为主其他无职业者、退休平均每天睡眠时间：7小时以下7-8小时8小时以上平均每天户外运动时间：0.5小时以下0.5-1小时1小时以上家族病史高血压 脑卒中 肿瘤 冠心病 精神病 胃和十二指肠溃疡
2、肥胖症 骨质疏松症 遗传性、先天性疾病糖尿病 支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾病肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) 结核高脂血症 过敏性疾病 痛风 癫痫其他:_个人病史高血压 脑卒中 肿瘤 冠心病 精神病 胃和十二指肠溃疡肥胖症 骨质疏松症 遗传性、先天性疾病糖尿病 支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾病肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) 结核高脂血症 过敏性疾病 痛风 癫痫其他:_药物过敏史青霉素 磺胺 链霉素 其他:_中医体质分类与判定表平和型体质A原始分 转化分=原始分/32100根据近一年的体验和感，觉答复一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有 些经常或相 当总是或非 常您精力充分吗1 2
3、3 4 5 您容易疲乏吗5 4 3 2 1 您说话的声音柔弱无力吗5 4 3 2 1您感觉到闷闷不乐吗情绪消沉吗5 4 3 2 1 您比一般人受不了寒凉冬天冷和夏天空调吗5 4 3 2 1 您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗1 2 3 4 5 您容易失眠没有很好的失眠质量吗5 4 3 2 1 您容易忘事健忘吗5 4 3 2 1 判定的结果 是 根本是 否气虚型体质B原始分 转化分=原始分/32100根据近一年的体验和感，觉答复一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有 些经常或相 当总是或非 常您容易气短呼吸短促，接不上气吗1 2 3 4 5 您容易疲乏吗1 2 3 4 5 您容易心慌吗1
4、2 3 4 5 您容易头晕或站起来眩晕吗1 2 3 4 5 您比一般人容易患感冒吗1 2 3 4 5 您喜欢安静，懒得说话吗1 2 3 4 5 您的说话声音低假设无力吗1 2 3 4 5 您的活动量稍大就容易出虚汗吗1 2 3 4 5 判定的结果 是 根本是 否阳虚型体质C原始分 转化分=原始分/28100根据近一年的体验和感，觉答复一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有 些经常或相 当总是或非 常您手脚发凉吗1 2 3 4 5 您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗1 2 3 4 5 您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗1 2 3 4 5 您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西吗1 2 3 4 5 您比一
5、般人受不了寒凉冬天冷和夏天空调吗1 2 3 4 5 您比别人容易患感冒吗1 2 3 4 5 您受凉或者吃喝凉东西后，容易拉肚子腹泻吗1 2 3 4 5 判定的结果 是 根本是 否阴虚型体质D原始分 转化分=原始分/32100根据近一年的体验和感，觉答复一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有 些经常或相 当总是或非 常您感到手心脚心发热吗1 2 3 4 5 您感觉身体、脸上发热吗1 2 3 4 5您的皮肤或者口唇干吗1 2 3 4 5 您的口唇颜色比一般人红吗1 2 3 4 5 您容易便秘或者大便枯燥吗1 2 3 4 5 您面部两颧潮红或者偏红吗1 2 3 4 5 您的眼睛感到干涩吗1 2 3
6、 4 5 您感到口干咽燥，总想喝水吗1 2 3 4 5 判定的结果 是 根本是 否痰湿型体质E原始分 转化分=原始分/32100根据近一年的体验和感，觉答复一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有 些经常或相 当总是或非 常您感到胸闷或者腹部胀满吗1 2 3 4 5 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗1 2 3 4 5 您的腹部肥满松软吗1 2 3 4 5 您有额头部油脂分泌过多的显现吗1 2 3 4 5 您上眼脸比别人肿或者有轻微隆起现象吗1 2 3 4 5 您嘴里有黏黏的感觉嘛吗1 2 3 4 5 您平视痰多，特别是咽喉部总感到有痰的感觉吗1 2 3 4 5 您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗1
7、 2 3 4 5 判定的结果 是 根本是 否湿热型体质F原始分 转化分=原始分/28100根据近一年的体验和感，觉答复一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有 些经常或相 当总是或非 常您面部或者鼻子步有油腻感或者油光发亮吗1 2 3 4 5 您容易生痤疮或疮疖吗1 2 3 4 5 您感到口苦或者口里有异味吗1 2 3 4 5 您小便时尿道有发热感，尿色浓深吗1 2 3 4 5 您带下色黄白带颜色发黄吗限女性答复1 2 3 4 5 您的阴囊部位潮湿吗限男性答复1 2 3 4 5 您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗1 2 3 4 5 判定的结果 是 根本是 否血瘀型体质G原始分 转化分=原始分/2
8、8100根据近一年的体验和感，觉答复一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有 些经常或相 当总是或非 常您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑皮下出血吗1 2 3 4 5 您两颧部有细微红丝吗1 2 3 4 5 您身体上有那里疼痛吗1 2 3 4 5 您的面色晦暗或容易出现褐斑吗1 2 3 4 5 您容易有黑眼圈吗1 2 3 4 5 您口唇颜色偏黯吗1 2 3 4 5 您容易忘事吗1 2 3 4 5 判定的结果 是根本是 否气郁型体质H原始分 转化分=原始分/28100根据近一年的体验和感，觉答复一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有 些经常或相 当总是或非 常您感觉到闷闷不乐，情绪消沉吗1 2 3 4 5 您容易精神紧、焦虑不安吗1 2 3 4 5 您多愁善感、感情脆弱吗1 2 3 4 5 您容易感到害怕或者受到惊吓吗a1 2 3 4 5 您胁肋部或乳房胀痛吗1 2 3 4 5 您无缘无故叹气吗1 2 3 4 5 您咽部有异物感，且吐之不出，咽之不下吗1 2 3 4 5 判定的结果 是 根本是 否特禀型体质I原始分 转
