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1、第三章基本操作第一节内科（诊断）基本操作技能一、胸膜腔穿刺术胸腔穿刺术,即胸穿,常用于检查胸腔积液得性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。【学习目得】Io 掌握胸膜腔穿刺术得适应症与禁忌症、2. 掌握胸膜腔穿刺术穿刺点得选择。3. 训练掌握血膜腔穿刺术得操作方法及步骤、4. 了解胸膜腔穿刺术得注意事项。【教学方法】1、观瞧多媒体视频教学。2 o 在模拟得胸膜腔穿刺术场景下讲解与示范相结合,突出重点,对重点难点内容进行讲 解示范。模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人与病人家属,尽可能接近临床情景、3 .分组在血膜腔穿刺术模型上模拟临床胸膜穿刺术进行训练。【适应症】1、抽胸膜腔积液作化验及病理检
2、査,以确定胸膜腔积液得性质及病原,协助诊断。2、治疗性抽吸胸膜腔积气、积液或积血,解除压迫症状。3. 血膜腔内注射药物。4. 血膜腔积脓行胸膜腔灌洗治疗。【禁忌症】1、有出血倾向者、2o穿刺局部皮肤有感染者。3、既往胸膜穿刺曾发生过严重得胸膜反应者。4。体质衰弱、病情危重难于耐受操作者。5. 不配合者、【器械准备】胸膜腔穿刺术模型、胸腔穿刺包 1个（包括消毒孔巾、带胶皮管得胸穿针、血管钳、消 毒纱巾、标本容器等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因loomg） I支、5n】丨与50ml注射器各 1 支、消毒液（碘伏）1 瓶、砂轮 1 抓油性画线笔 1 支、棉签 1 包、胶布 1 卷、 椅
3、子 1 把、痰盂 1只。如需胸腔内注射药物,应准备好所需药物及注射器。【术的准备】详细了解病史，参阅患者胸部X线或CT片,包裹性胸腔积液可结合X线或超声检査确定穿刺 点。进行体格检査与必要得实验室检査,如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部 分凝血活 酶时间及凝血酶原时间等。向患者与（或）法左监护人说明胸膜腔穿刺得目得、意义、安全性与可能发生得并发症。简 要说明操作过程,解除患者得顾虑,取得配合,并签署知情同意书。嘱患者如有痰,术前咳岀,术中尽量不要咳嗽或深呼吸,如需咳嗽先示意。术前告知患者练 习 发哼哼声,以便在抽液或抽气时配合医师得操作、对精神过度紧张者术前半小时可服地西泮lOmg或可待
4、因3 0mg如使用1%普鲁卡因作局部麻醉,使用前应作皮肤过敏试验、穿刺室或操作室消毒、确保穿刺部位标记（B超或X线定位下）正确,核查器械准备就是否齐全。熟悉操作步骤，术者及助手常规洗手，戴好帽子与罩、【操作步骤】1、嘱患者取坐位而向椅背,两前臂伏于前臂上。不能起床者可取半卧位,想侧前臂上举抱 于 枕部。2、穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显得部位进行（胸液多） ,一般选择肩胛线或腋后 线第78肋间;必要时也可选择腋中线第6 7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线 或超 声波检查左位,穿刺点可用龙胆紫得棉签在皮肤上作标记、3b常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。4. 用 2%利多卡因在下一
5、肋卄上缘得穿刺点自皮至胸膜层进行局部浸润麻醉、5. 术者以左手示指与中指固左穿刺部位得皮肤，右手将穿刺针后得胶皮管用血管钳夹住， 然 后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开 止血 钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中， 以便记 疑或送检。助手用血管钳协助固立穿刺针以防针刺入过深损伤肺组织。也可用带三 通活栓得穿 刺针进行胸膜腔穿刺，进入胸膜腔后转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注 射器抽满后，转 动三通活栓使其与外界相通，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。6. 需进行药物治疗时，可在抽液完毕后将药
6、物经穿刺针注入。可于抽液后，将药物稀释后 注 入、推入药物后回抽胸液，再推入，反复2 3次，若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减 轻疼 痛及发烧等不良反应。恶性胸腔积液可注射抗肿瘤药物或硬化剂,诱发化学性胸膜炎,促 使脏层与 壁层胸膜相连,闭合胸膜腔,防止胸液重新积聚。7. 抽液毕后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位片刻,用胶布固圮后嘱想者 静卧。【术后处理】嘱患者卧床休息半小时,侧血压、观察病情变化。整理用物,医疗垃圾分类处巻,标本及时送检,并作详细穿刺记录、【注意事项】K 操作前应向想者说明穿刺目得,消除顾虑;对精神紧张者,可于术前半小时给地西泮 IOmg,或可待因0.03g以
7、镇静止痛。2. 操作中应密切观察患者得反应,如有头皐、而色苍白、岀汗、心悸、胸部压迫感或剧 痛、 昏厥等胸膜过敏反应;或岀现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时,立即停上抽液,并皮 下注射 0。 1%肾上腺素 0. 30、5m 1 ,或进行英她对症处理。3. 次抽液不应过多、过快，诊断性抽液,50 anil即可減压抽液，首次不超过6 0 OmI ,以后每次不超过100 0 ml；如为脓胸,每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取 标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞至少需lOOml,并应立即送检， 以免细胞自溶。4. 严格无菌操作，操作中要防 I 匕空气进入胸腔，始
8、终保持胸腔负压。5. 应避免在第 9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。6. 恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜 粘 连，闭合胸腔。二、腹腔穿刺术腹腔穿刺术(abdomi n o c e n t e SiS)就是指对有腹腔枳液得想者，为了诊断与治疗疾病进行 腹腔穿刺，抽取积液进行检验得操作过程。【学习目得】1 o 掌握腹腔穿刺术得适应症与禁忌症、2、掌握腹腔穿刺术穿刺点得选择。3. 训练掌握腹腔穿刺术得操作方法及步骤。4o 了解腹腔穿刺术得注意事项。教学方法】1、观瞧多媒体视频教学。2、在模拟得腹腔穿刺术场景下讲解与示范相结合,突出重点,对重点难点
9、内容进行讲解示 范。模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人与病人家属,尽可能接近临床情景。3、分组在模型上进行模拟腹腔穿刺术训练。【适应证】K 抽取腹腔积液进行各种实验室检验,以便寻找病因,协助临床诊断。.2、对大量腹水引起得严重胸闷、气促、少尿等症状,使患者难以忍受时,可适当抽放腹水 以缓解症状,一般每次放液不超过 300 0 600Om 1、3。腹腔内注射药物,注射抗生素如卡那霉素、链監素或庆大霉素,注射化疗药物等如环磷 酰胺、塞替派、线裂赛素等,以协助治疗疾病、【禁忌症】I-有肝性脑病先兆者，卵巢囊肿，包虫病者，禁忌腹腔性穿刺放腹水、2、有出血倾向者慎重操作、【器械准备】腹腔穿刺术模型、
10、腹腔穿刺包 1 个（包括腹腔穿刺针、消毒孔巾、消毒纱巾、血管钳、 细 菌培养管等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因1 Oomg）I支、5nil与2 Om 1注射 器各 1 支、消毒液（安尔碘）、砂轮、汕性画线笔、棉签、胶布、酒精灯等。【术前准备】 详细了解病史，进行体格检查与必要得实验室检查（如血常规、血小板计数、出凝血功能、 血 氨等）、向患者与（或）法左监护人说明腹腔穿刺得目得、意义、安全性与可能发生得并发症。 简要说明操作过程.解除患者得顾虑，取得配介，并签署知情同意书、【操作步骤】K 穿刺前先嘱想者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱、2。放液前应测量腹用、脉搏、血压与检查腹部体征，
11、以便观察病情变化、3. 扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。4、选择适宜穿刺点一般常选于左下腹脐与左酩前上棘连线中外1/3交界处，也有取脐与 耻件联合上缘间连线得中点上方ICnK偏左或右1.5 Cm处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线之 延长线得交点处。对少量或包裹性腹水，常须B超指导下定位穿刺、5。将穿刺部位常规消毒，带无菌手套，铺无菌洞巾，自皮肤至腹膜壁层用 0、 5%利多卡因 逐 层作局部浸润麻醉。6. 术者左手固立穿刺处皮肤,右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁 ,待针锋抵抗感突然消失时, 表示针尖已穿过腹膜壁层,即可行抽取与引流腹水,并置腹水于消毒试管中以备做检验用,诊 断性 穿刺可
12、直接用无菌得 2 O m I 或 50m 1 注射器与 7 号针头进行穿刺。大量放液时可用针 尾连接橡 皮管得 8号或 9号针头,助手用消毒血管钳固泄针头病夹持橡皮管,用输液夹子调整 放液速度,将 腹水引流入容器中计量或送检。腹水不断流出时,应将预先绑在腹部多头绷带逐 步收紧,以防腹压 骤然降低,内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象,放液结束后拔出 穿刺针,盖上消毒纱布, 并用多头绷带将腹部包扎,如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时,可用蝶形胶 布或涂上火棉胶封闭。【术后处理】嘱患者卧床休息半小时,必要时腹带压迫防止腹水增加,观察病情、生命体征及穿刺伤口 变 化情况、整理用物,医疗垃圾分类处豊,标本
13、及时送检,并作详细穿刺记录。【注意事项】Ie有肝性脑病先兆者,包虫病，卵巢囊肿者，禁忌腹腔性穿刺放腹水、2、术中密切观察患者,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及而色苍白等,应立即停 止 操作,并进行适当处理。3、放液不宜过快、过多,肝硬化患者一次放液一般不超过 300Onl I ,过多放液可诱发肝性 脑病与电解质紊乱。但在补充大量白蛋白得基础上，一般放腹水100 0 ml补充白蛋白6 8g,也可以 大量放液。4、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。5、大量腹水患者杂，为防止腹腔穿刺术后腹水渗漏，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜 壁 层得针眼位于一条直线上，方法就是当针尖通过
14、皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向 周用移 动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。6、术后应严密观察有无出血与继发感染得并发症、注意无菌操作，以防止腹腔感染。三、腰椎穿刺术腰椎穿刺术就是中枢神经系统疾病诊断与治疗得重要手段之一，常用于检查脑脊液得性 质， 对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测左颅内压力与了解 蛛网膜下腔就是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物治疗颅内疾病。【适应证】：1 、诊断采集脑脊液化验,以协助诊断。测是颅内压力，了解蛛网膜下腔有无阻塞。（3）施行脊髓腔造影或气脑造影。2。治疗（1） 鞘内注射药物（抗生素、抗癌药等）。（2） 在蛛网膜下腔岀血时,
15、可酌情少量多次放脑脊液,以达到引流及减轻粘连得目得。 【禁忌证】K 颅内压显著增高,视乳头水肿时穿刺易致脑疝,若诊断或治疗必需时,应先脱水降颅压, 以 细针穿刺，缓慢放出脑脊液（针芯勿全部拔出）数滴到Iml,以免发生意外，2、穿刺部位软组织感染或脊椎畸形等。3、休克或全身极度衰竭。【方法】1、患者侧卧于硬板床上，背部与床而垂直，头部尽量向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯 干 尽可能弯曲呈弓形，或由助手在术者对而用一手挽患者头部，另一手挽双下肢胭窝处并用力 抱紧， 使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2 o 确定穿刺点，通常以双侧酩箱最高点连线与后正中线得交会处为穿刺点，此处，相当于 第3 4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3p常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作逐层局部麻醉。4。术者用左手固左穿刺点皮肤右手持腰穿针 （套上针芯）以垂直背部、针尖稍斜向头部 得 方向缓慢刺入，成人进针深度约4 6cm,儿童约2 4cm。当针头穿过韧带与硬脊膜时，有 阻力突 然消失（落空感）。此时可将针芯慢慢拔出（以防脑脊液迅速流岀，造成脑疝），可见脑脊液 流出。5。放液前先接上测压管测量压力、正常侧卧位脑脊液压力 70 180Inl
