鹅足区肌腱止点的形态学特点及其意义

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1、鹅足区肌腱止点的形态学 特点及其意义目的通过对鹅足区3肌止点位置、排列关系，及其 表面的神经分布进行解剖学测量和分析，临床 改良股薄肌腱、半腱肌腱自体移植的手术入路 提供解剖学基础。方法选用69例经福尔马林防腐固定的成人尸体下肢 标本，解剖观测鹅足区表面神经走行及肌腱排 列关系。结果鹅足区肌腱止点处排列成3种形态，腱蹼胫骨 下界位于胫骨结节下缘以下(1.7650.759) cm 处，半腱肌、股薄肌、缝匠肌距胫骨嵴内侧缘 平均距离分别为(1.5500.557)、(1.376 0.551)、(1.2940.629) cm。该区表面主要有 隐神经及其发出的髌下支走行，在胫骨结节水 平，隐神经主干和髌

2、下支距胫骨嵴内侧缘距离 分别为(7.071 0.696)、 (4.0330.991)cm。结论熟悉鹅足区肌腱止点的形态学特点，可以改进 该区域肌腱移植时手术入路，提高手术质量， 减少并发症的发生率。利用鹅足区浅层附着的肌腱，即缝匠肌、 股薄肌和半腱肌进行自体肌腱移植，近年来被 广泛应用于临床，如进行跟腱及前后交叉韧带 的修复等。切取鹅足肌肌腱时通常采取膝关节 前内侧切口暴露鹅足区，但由于目前对于鹅足 3肌肌腱止点处解剖结构的报道较少，且与临 床中所见有一定差异，导致临床工作者对于入 路的选择及切口的长度以及相对位置，尚没有 建立确定的标准。熟悉鹅足区肌腱附着关系及 其浅层结构分布，了解其形态学

3、特点，有利于 外科医生准确选取手术切口、充分有效地利用 该部位肌腱。本文着重描述鹅足区3肌肌腱止 点的位置、排列方式及位于其浅表的神经分布， 旨在为临床将其作为供体肌腱时的手术入路选 择提供解剖学资料，从而提高手术质量，减少 并发症的发生率。1材料与方法1.1材料69例经福尔马林防腐固定的成人尸体（男性 51例，女性18例，具体年龄不详）下肢标本, 无手术及畸形。1.2方法尸体标本取仰卧位，沿大腿前正中线、胫骨嵴 做纵行切口，内外上髁、内外踝平面做水平环 形切口；清除皮肤、浅筋膜，并观察浅层神经 及血管走行，之后完全暴露鹅足区肌腱。自肌 腱最上点以上切断肌腹，分离各肌腱，追踪肌 腱至骨面附着点

4、。解剖过程中，保持各肌肌腱 位置关系不变。1.3测量与统计i=i以胫骨结节下沿内侧突起为原点，以胫骨结节 内侧嵴为Y轴，建立平面直角坐标系。在此坐 标系区域中观察鹅足浅层的神经血管分布，随 后分别测量鹅足区肌腱在鹅足区附着区域上、 下缘对应X轴与Y轴的坐标，测量上述肌腱 长度。所得数据经统计处理，以(xs)形式表 示。2结果2.1鹅足区肌腱的走行与位置关系i=i缝匠肌起于髂前上棘，向内下斜跨大腿前面， 经过收肌结节后方，在膝关节后内侧角以上形 成扁腱，从后下方绕内上髁，至小腿前区成扇 形附着；股薄肌起自耻骨、坐骨下支，于髌骨 上缘平面形成长腱，先后与缝匠肌、半腱肌肌 腱汇合，自下后方绕内上髁，

5、止于胫骨结节下缘平面处胫骨嵴内侧；半腱肌起自坐骨结节， 肌束向下走行，在髌骨上缘平面形成长腱，自 膝关节后内侧角后下方绕行至小腿前面，形成 蹼状腱板，附着于胫骨结节下方处胫骨嵴内侧。 在解剖中观察到：缝匠肌肌腱与股薄肌肌腱在 膝关节后内侧角处排列较为紧密，股薄肌肌腱 可镶嵌于包裹缝匠肌的深筋膜中，半腱肌肌腱 则走行与二者后外侧；在鹅足区止点处三者位 置关系为：从前向后、从上向下依次为缝匠肌、 股薄肌、半腱肌；此外，部分标本（3/69）缝匠 肌肌腱越过胫骨嵴，融合于对侧骨膜。2.2鹅足区肌腱排列方式的分型根据缝匠肌肌腱覆盖股薄肌肌腱和半腱肌肌腱 的程度不同，鹅足区肌腱在止点处的排列可分 为以下3

6、型：I型（图1A）为缝匠肌肌腱不 遮蔽股薄肌肌腱，43.48%（30例），其中男20 例，女10例；II型（图1B）为缝匠肌肌腱遮 蔽股薄肌肌腱，但不完全遮蔽半腱肌肌腱， 14.49%（10例），其中男7例，女3例；III 型（图1C）为缝匠肌肌腱完全遮蔽股薄肌、半腱 肌肌腱，42.03%（29例），其中男24例，女5 例。图1 鹦足区 肌腱排到方式 1A：I型1日：H型1C：HI型1.半腱肌肌腱2,股簿肌肌2.3鹅足区肌腱止点位置与肌腱长度的测量 2.3.1鹅足区肌腱止点位置（见表1）表1成乌足肌肌腱止点测童值(n=69, cm)Tab.1 Numerical value of the en

7、d point of the tendons of pes anseri nus距腥件崎内侧缘距离Horizontal range between ending point to tibial crest距肘竹结行距离Vertical range between endir poi nt to tibi 团 tuber cl &上缘 Superior border下缘I nf eri or border上缘Superior border下号I nf eri or bordei缝匠肌Sartorius1,25 牡。,7111.33010,783-11,2510,597*1,291 1,925股薄

8、肌Gracilis1,3580,5691.39310,564-0,53410,523T0,2&40,53 &T 腱肌 Semi tendi nosus1,4能0,5721.63110.5920.17210.5191,7缶0,7 59表中J值指位于盟磐鼻节下沿上方2.3.2鹅足区肌腱长度通过解剖观察测量，股薄肌腱长为(12.901 1.888) cm(不含肌肉部分)、(20.2143.284) cm(含肌肉部分)，半腱肌腱长为(13.571 1.619)cm(不含肌肉部分)、(22.9141.689) cm(含肌肉部分)，缝匠肌腱长为(7.031 1.662)cm。2.4鹅足区的神经与肌腱的位置

9、关系通过解剖观察发现，鹅足区域有隐神经及其发 出的髌下支穿过，具体情况大致为(图2)：隐 神经在缝匠肌肌腱与股薄肌肌腱间由深筋膜穿 出，而髌下支在隐神经走行于胫骨结节内上方 段发出；隐神经则在发出髌下支后穿入缝匠肌 继续下行，而髌下支向前下方走行，沿途发出 数支分支，其中有12支穿入深筋膜，其余分支则继续发出数支细小分支支配相应皮肤区域， 最终止于胫骨嵴。2.5切口改良设计通过解剖 学测量及统计，为避免损伤周围结构，同时最 大程度切取肌腱，改良入路切口起点应位于距 胫骨结节下方3 cm，内侧2 cm处，切口与胫 骨嵴成50。角向近端延伸。术中下肢保持90 屈曲。图2 鹅足区域神经分布 隐神经2

10、隐神经牍下变3,穿凡深筋膜的分支4皮支 二ig2 N erves in region of pe-s anserinus 1. Saphenous nerve: 2 Infrapatellar branch fascia: 4. Cutaneous branch此外，由于鹅足3肌肌腱呈现3种的不同排 列方式，提示在手术取半腱肌、股薄肌肌腱时, 应当仔细观察肌腱分布状况，避免损伤缝匠肌 肌腱（图3）。图3 改良切口1.廊神经2.魔神经履下支Fi g.3 The new incision1. Saphenous nerve: 2S infrapatellar branch3讨论肌腱及韧带组织断裂是

11、较常见的运动损伤, 断裂后如不能及时有效的治疗，则转为陈旧性 断裂。腱性组织陈旧性损伤断裂部分被疤痕组 织代替，且断裂距离较长，不适用于使用传统 手术修复方法对其进行修复。临床上利用自体 半腱肌肌腱、股薄肌肌腱移植修复腱性组织陈 旧性断裂，取得了较好的疗效。Noyes等的生 物力学研究表明半腱肌肌腱和股薄肌肌腱可满 足各种腱性组织所需的生物力学要求。且该区 肌腱血供丰富，为多源性。作为自体移植物具 有易成活，移植难度较小的优势。此外，据研 究测量股薄肌肌腱、半腱肌肌腱平均长度，分 别为12.5 cm、14.1 cm，二者总长度可取到 26 cm，在长度上亦是非常理想的供体材料。解 剖清楚鹅足3

12、肌肌腱所在区域的结构，对临床 有效切取半腱肌肌腱、股薄肌肌腱具有重要的 参考价值。3.1鹅足腱的止点及其应用目前，移取鹅足肌肌腱时通常采取膝关节 前内侧切口暴露鹅足区，但切口的长度以及相 对位置，临床工作者尚没有建立确定的标准。 我们在解剖中发现，鹅足3肌止点位置相对固 定，半腱肌肌腱、股薄肌肌腱止点下缘距胫骨 结节下缘垂直距离不超过4 cm，距离胫骨嵴水 平距离不超过2 cm。因此，手术移取半腱肌肌 腱、股薄肌肌腱时，胫骨结节水平以下切口下 缘应应在距胫骨结节下(1.7651.518)cm(平均 值二倍标准差)处、在距胫骨嵴水平距离 (1.406 1.199) cm( xs)处为宜。此外，虽

13、然 半腱肌、股薄肌长腱一般在髌骨上缘平面形成, 但其在髌骨上缘平面以上尚有较长一段腱肌移 行部分，我们通过解剖测量得出该部分肌腱长 度约为79 cm，在临床实践中亦可考虑将其作 为供体移植。3.2鹅足区域神经分布及其应用图2 鹅足区域神经食布 1,隐神蕴2隐神经雕下发3,芽入深筋膜的分支4皮支 |g 2 Nerves in region of pes anserinus 1. Saphenous nerve: 2. Infrapatellar branch;fasci a: 4. Cutaneous branch在胫骨结节水平以上，隐神经于缝匠肌内 侧深面穿出，后发出其分支髌下神经。该区域 的

14、手术极易损伤上述神经分支，从而造成术后 相应区域的感觉紊乱，甚至引起神经纤维瘤。 我们在解剖中观察到，在膝内侧隐神经于缝匠 肌肌腱与股薄肌肌腱间由深筋膜穿出，在其穿 出深筋膜前，发出髌下神经，与已有研究观察 到的结果基本一致。为避免损伤周围结构，同 时最大程度切取肌腱，根据解剖学测量统计， 入路切口起点应位于距胫骨结节下方3 cm，内 侧2cm处，切口与胫骨嵴成50角向近端延 伸。3.3鹅足3肌肌腱排列方式及其应用以往的研究对于鹅足区肌腱的描述较少， 高士廉等认为鹅足腱在鹅足处附着点呈前后排 列。但我们解剖中未发现明显的前后排列关系, 而是在止点处形成蹼状腱板，基本呈上下线性 排布，且3肌附着点形成略向后方内侧倾斜的 弧线。同时，鹅足3肌肌腱呈现3种不同的 排列方式。提示在手术取半腱肌、股薄肌肌腱 时，应当仔细观察肌腱分布状况，避免损伤缝 匠肌肌腱，如遇缝匠肌遮蔽股薄肌肌腱和半腱 肌肌腱的情况，则建议从胫骨骨骺下缘筋膜延 伸处触摸、辨认半腱肌、股薄肌，并从止点稍 远端向近端分离。同时，宜将膝关节置于内翻 位，90屈曲，以便于鉴别半腱肌、股薄肌。 此外，Nicholas等报道半腱肌可能会有2块 甚至更多肌腱的存在，这也提示术中应仔细辨 别该肌肌腱。