《323修订住院患者入院护理评估单及附表格》由会员分享，可在线阅读，更多相关《323修订住院患者入院护理评估单及附表格（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、耀州区人民医院住院患者入院护理评估表科 室：床号：_性别： 年龄：住院号：诊断：入科时间：1、入院方式：急诊 平诊 步行 扶行 轮椅 平车 担架 其他2、主诉：3、生命体征：T： P：次/分 R：次/分 BP: / mmHg4、患者神志：清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷5、患者面色：正常 苍白 黄染 晦暗其他假牙：无 固定 活动6、饮食：普食 软食 半流质 流质 禁食 鼻饲 治疗饮食 请注明具体饮食7、排便：正常 便秘1次/日 辅助排便：无有 腹泻次/日失禁 造瘘其他8、排尿：正常 尿失禁 尿潴留 排尿困难 留置导尿 其他9、患者皮肤情况：完整 外伤 外伤部位：其他异常压疮 压疮部位
2、： 大小：长宽深/高cm 10、安全风险评估：防跌倒 防坠床 防压疮 防走失 其他11、院外带入管道：无 有 有请注明名称：12、既往史：无高血压糖尿病高脂血症冠心病肝炎甲亢其他13、过敏史： 无 有 具体过敏原14、生活自理能力Barthel指数：完全自理 极少部分不能自理 部分不能自理 完全不能自理15、跌倒危险因素量化评估Morse评分表 首次评分：分项 目评 估分 值评估分数跌倒史有25无0第二诊断有15无0使用助行器家具30拐杖/手杖/步行器15无/卧床/护士协助0静脉输液/肝素锁有20无0步 态缺失20虚弱10正常/卧床/不能活动0智力状态正确认识自我能力昏迷或绝对卧床0忘记能力有
3、限15总分备注： 1024分：轻度危险,每周评估一次；2549分：中度危险与属于跌倒高危人群者,每周评估两次；50分：高度危险, 每天评估一次.凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预填写动态评估与干预记录表16、压疮发生危险因素量化评估Braden评分表： 首次评分：分内容感 知潮 湿活动能力移动能力营养摄入摩擦力和剪切力总分标准完全受限非常受限轻微受限未受损害持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限轮椅偶尔步行经常步行完全受限严重受限轻度受限不受限严重不足可能不足摄入适当摄入良好存在有潜在危险不存在分数12341234123412341234123评估分值备注：评分
4、在1518分提示轻度危险；评分在1314分提示中度危险；评分在1012分提示高度危险；评分9分提示极度危险,应立即进行难免压疮上报.18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分18分应采取压疮预防措施填写压疮危险病人护理记录表；已发生压疮者填写压疮治疗护理转归记录表.17、疼痛评估量表 疼痛部位：面部表情疼痛量表 0 2 4 6 8 10 没有疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 疼痛非常严重 剧烈疼痛文字描述评定量表VDS没有 轻度 中度 重度 疼痛非常 剧烈疼痛 疼痛 疼痛 疼痛 严重 疼痛疼痛程度：没有疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛疼痛非常严重剧烈疼痛备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采
5、用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表.评估患者有疼痛时,需填写疼痛部位,中度疼痛时应立即报告医生处理.18、患者自理能力 Barthel指数评定量表首次评分：分序号项 目完全独立需部分帮 助需极大帮 助完全依赖评分序号项 目完全独立需部分帮 助需极大帮 助完全依赖评分1进食10506控制小便10502洗澡507入厕10503修饰508床椅转移1510504穿衣10509平地行走1510505控制大便105010上下楼梯1050患者与家属签名与病人关系评估日期与时间评估护士审核者耀州区人民医院跌倒防范护理记录表动态评估与干预记录科室： 床号
6、： # ： 住院号：一、跌倒防范护理干预措施根据病人的情况选择或补充1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物,光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可与；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌.2.给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识：A.教会患者正确使用助行设备；B.教会患者正确起坐方法；C.指导患者排便/排尿；D.指导患者正确服药；E.指导患者穿着舒适鞋袜避免穿拖鞋、胶底等易导致跌倒的鞋；F.告知有中度与以上跌倒风险的患者24h留陪伴；G.床头卡挂防跌倒警示牌.3.密切观察病情.4.评估结果告知护
7、士长与主管医生.5.其他二、跌倒防范动态评估与护理防范记录评 估日 期Morse评分各项目分与总和干预计划与措施签 名注： 1024分：轻度危险,每周评估一次；2549分：中度危险与属于跌倒高危人群者,每周评估两次；50分：高度危险, 每天评估一次.根据评估结果选择适当的防范措施,并将措施相应的序号记录在表格中如1A,如有新增措施则选择5,并在横线上写明具体措施.第 页耀州区人民医院压疮防治监控记录表压疮危险病人护理记录科室： 床号 ： _ 住院号： 压疮预防与治疗措施：根据病人的情况选择或补充：A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适,污染后与时更换 E给予减压用具 B保持皮肤清洁、干燥、与时清洗
8、F局部贴透明贴C定时翻身 G加强营养,采取适当的营养支持措施D给予气垫床 H其它评 估日 期Braden评分各项目分与总分干预计划与措施护士签名1.Braden评分评估频率：1518分提示轻度危险,每2周全面评估一次；1314分提示中度危险,每周全面评估一次；1012分提示高度危险,每3天全面评估一次；9分以下提示极度危险,每天评估一次.出院或转科日期：年月日 类别：转科 出院 死亡压疮风险转归情况：发生 未发生 院外带入压疮转归情况：治愈好转 未愈恶化第 页耀州区人民医院压疮防治监控记录表压疮治疗护理转归记录科室： 床号 ： _ 住院号： 难免压疮申报：是 否 压疮类别： 入院前发生 院内发
9、生日期与时间压疮治疗效果评估表PUSH表长宽00210.3220.30.6230.71241.12252.132得分:63.14274.18288.1122912.124210242渗出物量0无1少量2中量3大量得分:组织类型0创面完全愈合1创面已有再生上皮形成2创面干燥,有新生肉芽组织3组织破损、有渗出物4坏死组织得分: 总 分注意：1. 用厘米尺测量创面的长与宽,二者相乘就得到它的表面积平方厘米.长是指创面从上到下最大直径,而宽则是指创面从左到右最宽的距离. 2. 渗出物量：移去敷料后即刻评估渗出量.24小时渗出量5ml为少量,5-10ml为中量,10ml为大量.一块2026cm无菌网眼纱布的饱和吸收量大约15ml. 3. 组织类型：根据伤口组织生长类型分类.压疮预防与治疗措施：根据病人的情况选择或补充：A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适,污染后与时更换 F局部贴透明贴B保持皮肤清洁、干燥、与时清洗 G局部创面贴压疮贴C定时翻身 H局部伤口按外科换药处理D给予气垫床 I 加强营养,采取适当的营养支持措施E给予减压用具 J 其它评 估 日 期长宽渗出液量组织类型PUSH总分部位干预计划与措施签 名注：压疮发生首次评估、干预措施以与后续动态变化的护患沟通记录于干预计划与措施栏内.患者与家属签名与患者关系评估护士签名护士长签名第 页表三续评 估 日 期
