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1、*性别：男年龄：41岁民族：汉族住 址：*婚姻：已婚出生日期：1976-02证件：*工作单位：暂无职业：农民详细地址：*联系. -联系人：*关系：本人入院日期：2017-8-11病历完成日期：2017-8-11病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（一）入院记录主诉：尿频、尿急、尿痛、尿后滴白伴发热一周，加重以现病史：一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达 38.70C,继而出现尿频，尿急， 尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“克 感敏”每次二片，每日三次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前 1 天上述症状加重，伴有尿道口红月
2、中，尿道小便时刺痛，尿末有白色分泌物流出，会阴部潮湿， 小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“急性前列腺炎”收入我科。患者自发 病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。即往史：平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无输血史， 无献血史；预防接种随社会进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史：父母均体健，否认家族遗传性 与传染性疾病史。体格检查T 36.5 C P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/80mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动
3、体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄 染，未触与月中大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮月中，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫荆， 咽部无充血，扁桃体无月中大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触与月中大。 胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽与变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩 擦感。两肺叩诊清音，无浊音与实变。两肺呼吸音清，未闻与干湿性罗音与胸膜摩擦音。心 前区无隆起，心界无扩大，心率 80次/分，心音有力，节律整齐，各
4、瓣膜听诊区未闻与病理 性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型与蠕动波。未触与明显包块，前列腺区压痛 （十）,肝脾肋缘未与，肠鸣音正常。肛门与外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如， 生理反射存在，病理反射未引出。专科检查神志清，精神一般，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型与蠕动波。未触与明显包块，前列腺区压痛(+),肝脾肋缘未与，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺月中胀，压痛, 局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。辅助检查血 常规：RBC374*1012/L, WBC 12.3*10 9/L,Hb:127.4g/L, PLT: 182*109/L,CRP
5、23.357mg/L前列腺液：卵磷脂小体：量多，上皮细胞：无，WBC(10-15/HP)RBC3-5/HP); 腹部彩超示：急性前列腺炎回声改变。初步诊断：急性急性前列腺炎 医师：首次病程记录2017-8-11 11:30患者* ,男，41岁，以“尿频、尿急、尿痛、尿后滴白伴发热一周，加重1天。”为主诉入院。一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.70C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“克 感敏”每次二片，每日三次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前 1天上述症状加重，伴有尿道口红月中，尿道小便时
6、刺痛，尿末有白色分泌物流出，会阴部潮湿， 小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“急性前列腺炎”收入我科。患者自发 病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。查体：T 36.5 C P 80次/分R 20次/分BP 120/80mmHg发育正常，营养良好，神志清帆 精神一般，自动 体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触与月中大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无 浮月中，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌 物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动， 副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫
7、荆，咽部无充血，扁桃体无月中大。颈软无抵抗，颈静脉无怒 张，气管居中，甲状腺未触与月中大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽与变窄，双侧呼吸动度 一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音与实变。两肺呼吸音消， 未闻与干湿性罗音与胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻与病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型与蠕动 波。未触与明显包块，前列腺区压痛（+）,肝脾肋缘未与，肠鸣音正常。肛门与外生殖器无 异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：急性急性 前列腺炎。诊断依据：1.主诉与现病史；2.尿频、
8、尿急、尿痛、尿后滴白伴发热；3.会阴部 潮湿，胀痛不适；4.血常规：RBC:3.74*1012/L, WBC12.3*10 9/L, Hb:127.4g/L, PLT: 182*109/L , CRP23.357mg/L前列腺液：卵磷脂小体：量多，上皮细胞：无，WBC（10-15/HP）RBC3-5/HP）; 腹部彩超示：急性前列腺炎回声改变。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关辅助检查； 治疗上给予抗炎；中成药清热解毒，活血化瘀；前列腺特殊治疗（日 1次）疗法以与对症支 持治疗。医师：2017-8-129:00今日查房，患者自述晨起时尿道口有白色分泌物，尿频，尿急，尿不尽症状好转轻微， 尿道
9、刺痛明显好转，会阴部潮湿与腰酸好转不明显。查体：体温正常，神志清，精神一般， 饮食欠佳，眠差，小便频数，大便正常。生命体征平稳，肝脾肋下未触与，肠鸣音可。今日 治疗按原方案继续执行。医师：2017-8-148:40今日查房，患者自述晨起时尿道口有白色分泌物少许，尿频，尿急，尿不尽症状好转明 显，尿道刺痛偶尔出现，会阴部潮湿与腰酸也有好转。查体：体温正常，神志清，精神一般， 饮食欠佳，眠差，小便频数，大便正常。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型与蠕 动波。未触与明显包块，前列腺区压痛（+）,肝脾肋缘未与，肠鸣音正常。肛门指诊：前列 腺月中胀，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，
10、中央沟变浅，肛门括约肌正 常。今日治疗暂无更改。医师：2017-8-179:00今日查房，患者自述晨起时尿道口有白色分泌物消失，尿频，尿急，尿不尽症状明显好 转，尿道刺痛消失，会阴部潮湿好转与久坐后偶有腰酸。查体：体温正常，神志清，精神尚 可，饮食欠佳，眠差，小便频数，大便正常。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型 与蠕动波。未触与明显包块，前列腺区压痛轻微，肝脾肋缘未与，肠鸣音正常。肛门指诊： 前列腺微月中胀，压痛不明显，局部温度不高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅， 肛门括约肌正常。今日治疗不变。医师:2017-8-19 9:00今日查房，见患者一般情况可，未诉其他不适，无明显
11、发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹 泻等症状。查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便尚可。腹软，全腹无压痛与反跳 痛，肠鸣音可。遵医嘱复查血常规：RBC:4.76*1012/L, WBC: 7.5*10 9/L, Hb:147g/L, PLT :234*109/L, CRP2.38mg/L前列腺液：卵磷脂小体：量多，上皮细胞：无， WBC(0-1/HP)RBC (0-1/HP);今日治疗暂无更改。医师2017-8-21 10:00今日查房，见患者一般情况可，未诉其他不适，无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、 腹泻等症状。查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便尚可。服软，全腹无压痛与反 跳痛，患者
12、今日要求带药出院，院外继续巩固治疗，经劝阻无效，告知出院注意事项，准其 出院，已给予办理。医师：出院记录_* 入院日期：2017-8-11性别：男出院日期：2017-8-21年龄：41岁住院天数：10 天入院情况：患者*，男，41岁，以“尿频、尿急、尿痛、尿后滴白伴发热一周，力口 重1大。”为主诉入院。一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.70C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达 4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家 自服解热药“克感敏”每次二片，每日三次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然 存在，入院前1天上述症状加重，伴有尿道口红月中，尿道小便时刺痛
13、，尿末有白色分泌物流 出，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“急性前列腺炎”收 入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明 显减轻。辅助检查：血常规：RBC:3.74*1012/L, WBC12.3*10 9/L, Hb:127.4g/L, PLT: 182*109/L ,CRP23.357mg/L前列腺液：卵磷脂小体：量多，上皮细胞：无，WBC(10-15/HP)RBC3-5/HP); 腹部彩超示：急性前列腺炎回声改变。入院诊断：急性急性前列腺炎诊疗经过：患者入院后积极完善各项相关辅助检查； 治疗上给予抗炎；中成药清热解毒， 活血化瘀；前列腺特殊治疗(日1次)疗法以与对症支持等综合治疗后，临床症状明显好转， 患者今日要求带药出院，院外继续巩固治疗，经劝阻无效，告知出院注意事项，准其出院， 已给予办理。出院诊断：急性急性前列腺炎出院医嘱：1.多饮水，强化利尿；2 .生活、工作不宜久坐；3 .忌辛辣刺激性食物。医师：
