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1、-传染性非典型肺炎SARS诊疗案医学会中医药学会【按语】医学会和中医药学会承受卫生部与中医药管理局的委托，组织有关专家撰写了传染性非典型肺炎(SARS)诊疗案，现予以登载。本诊疗案包括病原学、流行病学、发病机制、病理改变、实验室检查、影像学检查、临床特征、临床分期、诊断及鉴别诊断、治疗原则、恢复期患者的追踪和处理、儿童SARS的特点及诊疗本卷须知、预防与控制和主要参考文献。本诊疗案的通讯作者为中国工程院院士、医学会呼吸病学分会主任委员、结核和呼吸杂志总编辑、呼吸疾病研究所所长钟南山教授。医学会中医药学会2003年9月30日序自2002年11月地区出现首例传染性非典型肺炎重急性呼吸综合征，SAR
2、S、继之国出现疫情以来，我国和世界各国从事根底医学、临床医学和预防医学研究的科技工作者在SARS的病原学、流行病学、诊断、治疗及预防面做了大量工作并取得了可喜的进展。卫生部曾于2003年4月制定了传染性非典型肺炎临床诊断标准试行和传染性非典型肺炎推荐治疗案，该诊断标准和治疗案当时在指导我国各地防治SARS面起到了重要作用。为总结近一时期我国在SARS防治研究面取得的经历，也为今冬明春SARS疫情可能重现做充分的准备，卫生部和中医药管理局委托医学会与中医药学会组织有关专家在原诊疗案的根底上，撰写了传染性非典型肺炎SARS诊疗案。本案从病原学、流行病学、病理学、实验室检查、影像学检查及临床等面进展
3、了阐述，重点放在SARS的诊断和治疗。本案有以下特点。1尽可能根据循证医学研究及回忆性研究的比照资料撰写，使案的科学性更强。2有关SARS疑似诊断、临床诊断及确定诊断的标准力争谨，防止过多的误诊。3着重反映近一时期SARS研究的新进展，其中在诊疗面，特别是治疗面，尽可能聚集专家的共识，而对临床疗效尚未肯定的防治手段不予推荐。4重视患者疾病的全过程，包括出院后的随诊，尤其是患者出现的心理障碍及其防治。SARS对于人类是一种全新的传染病，目前对其传染源、发病机制、早期诊断、针对性药物治疗及预防特别是疫苗研制还远未说明，因而本案的容不可防止存有缺陷甚至错误。我们希望通过全国医务工作者和科技工作者的共
4、同努力，对本案提出修改与补充，使之日臻完善，从而对我国SARS的防治起到更切实际的指导作用。 (钟南山)传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒SARS CoV引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织WHO将其命名为重急性呼吸综合征severe acute respiratory syndrome，SARS。临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身病症和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道病症为主要表现，局部病例可有腹泻等消化道病症；胸部*线检查可见肺部炎性浸润影；实验室检查外血白细胞计数正常或降低；抗菌药物治疗无效是其重要特征。重症病例表现明显的呼吸困难，并可迅速开展成为
5、急性呼吸窘迫综合征acute respiratory distress syndrome，ARDS。截至2003年8月7日，全球累计发病例数为8 422例，依据报告病例计算的平均病死率到达了93%。图2SARS冠状病毒的多形性A、B为负染电镜观察结果，C、D为超薄切片电镜观察结果；B、D示病毒的多形性病原学112一、概述2002年11月在我国省局部地区悄然出现的SARS，在经历了两个多月的始发期后,扩散到我国地24个省、自治区、直辖市。在全球共涉及亚洲、美洲、欧洲等32个和地区。自2003年1月以来，SARS疫情引起了众多中外科学家的关注。作为疫情的首发地，中国科学家在排除了大量常见病因后，将
6、目光集中到新病原的寻找上。2003年3月17日，WHO建立了全球网络实验室，开场了SARS病原的联合攻关。经过全球9个13个网络实验室的科学家从病毒形态学、分子生物学、血清学及动物实验等多面研究，4月16日WHO在日瓦宣布，一种新的冠状病毒是SARS的病原，并将其命名为SARS冠状病毒。经典冠状病毒感染主要发生在冬春季节，广泛分布于世界各地。该病毒包括三个群，第一、二群主要为哺乳动物冠状病毒，第三群主要为禽类冠状病毒。人冠状病毒有两个血清型HcoV 229E, HcoV OC43, 是人呼吸道感染的重要病原，人类20%的普通感冒由冠状病毒引起。冠状病毒也是成人慢性气管炎急性加重的重要病因之一。
7、基因组学研究结果说明，SARS CoV的基因与三个群经典冠状病毒均不一样，第一群病毒血清可与SARS CoV反响，而SARS患者血清却不能与的冠状病毒反响。因此，作为一种新的冠状病毒，SARS CoV可被归为第四群图1。图1根据RNA多聚酶基因得到的冠状病毒进化树二、形态构造SARS CoV属冠状病毒科冠状病毒属，为有包膜病毒，直径多为60120 nm，包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起，长约20 nm或更长，基底窄，形似冠，与经典冠状病毒相似。病毒的形态发生过程较长而复杂，成熟病毒呈圆球形、椭圆形，成熟的和未成熟的病毒体在大小和形态上都有很大差异，可以出现很多乖僻的形态，如肾形、鼓槌形、
8、马蹄形、铃铛形等图2，很容易与细胞器混淆。在大小上，病毒颗粒从开场的400 nm减小到成熟后期的60120 nm。在患者尸体解剖标本切片中也可见到形态多样的病毒颗粒。三、生物学特性病毒在细胞质增殖，由RNA基因编码的多聚酶利用细胞材料进展RNA复制和蛋白合成，组装成新病毒并出芽分泌到细胞外。与以往发现的冠状病毒不同，利用VeroE6或Vero绿猴肾细胞细胞很容易对SARS CoV进展别离培图3SARS冠状病毒的基因组构造示意图养, 病毒在37条件下生长良好，细胞感染24小时即可出现病变，可用空斑进展病毒滴定，早期别离株的培养滴度一般可达1106 pfu/ml左右。在RD人横纹肌肿瘤细胞、MDC
9、K狗肾细胞、293人胚肾细胞、2BS人胚肺细胞等细胞系上也可以培养，但滴度较低。室温24下病毒在尿液里至少可存活10天，在腹泻患者的痰液和粪便里能存活5天以上，在血液中可存活约15天，在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等多种物体外表均可存活23天。病毒对温度敏感，随温度升高抵抗力下降，37可存活4天，56加热90分钟、75加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒。病毒对有机溶剂敏感，乙醚4 条件下作用24小时可完全灭活病毒，75%乙醇作用5分钟可使病毒失去活力，含氯的消毒剂作用5分钟可以灭活病毒。四、分子生物学特点病毒基因组为单股正链RNA，由大约30 000个核苷酸组成，
10、与经典冠状病毒仅有约60%同源性，但基因组的组织形式与其他冠状病毒相似。基因组从5到3端依次为：5多聚酶SEMN3。5端有甲基化帽子构造，其后是72个核苷酸的引导序列。基因组RNA约2/3为开放阅读框架ORF1a/1b，编码RNA多聚酶Rep，该蛋白直接从基因组RNA翻译，形成多蛋白前体，后者进一步被病毒主要蛋白酶3CLpro切割，主要负责病毒的转录和复制。Rep的下游有4个ORF，分别编码S、E、M和N四种构造蛋白，它们从亚基因组mRNA中翻译，亚基因组mRNA以不连续转录的机制合成，其转录由转录调控序列TRS启始，后者的保守序列为AAACGAAC。基因组3端有polyA尾图3。病毒包膜为双
11、层脂膜，外膜蛋白包括糖蛋白S、M和小衣壳E蛋白。M糖蛋白与其他冠状病毒糖蛋白不同，仅有短的氨基末端构造域暴露于病毒包膜的外面。长而弯曲的螺旋状核衣壳构造由单一分子的基因组RNA、多分子的碱性N蛋白以及M蛋白的羧基末端组成。病毒的模拟构造如图4所示。S蛋白负责细胞的黏附、膜融合及诱导中和抗体，相对分子质量大约150 000 000，包括胞外域、跨膜构造域以及短羧基末端的胞质构造域。在经典冠状病毒中，E蛋白和M蛋白可能组成最小的装配单位，E蛋白对病毒的组装发挥关键作用，M蛋白对于病毒核心的稳定发挥重要作用。与其他冠状病毒不同的是，在S和E之间*1274aa，*2154aa以及M和N*363aa，*
12、4122aa，*584aa之间有多于50个氨基酸的多肽潜在编码序列，M和N之间还有少于50个氨基酸的多肽潜在编码序列。同源性搜索结果说明，这些潜在多肽与任其他蛋白都没有序列的相似性。图4SARS冠状病毒的构造示意图目前，国外科学家已经报道了多株SARS CoV的全基因组序列，发现其变异程度不高，来自新加坡4株、加拿大1株、美国1株、我国2株、4株和1株共13个毒株中发现了129处变异。根据其进化树，可以将目前的流行株分为两个基因组：一组包括我国4个毒株BJ01BJ04、1株(GZ01)和中文大学测定的1个毒株(CUHK)，其他毒株属于另外一组。分析病毒的变异特征，有可能为追踪病毒来源提供线索。
13、五、免疫学特征大多数情况下，SARS CoV感染时，人体免疫系统能够激发体液免疫和细胞免疫反响并逐渐控制感染、去除病毒。有多证据说明，SARS CoV可以直接侵犯免疫系统，导致患者淋巴细胞、白细胞减少和外淋巴组织的病理损伤。多数SARS 患者外血白细胞计数正常或降低，而CD3 、CD+4、CD+8 T淋巴细胞较正常人明显降低，病情越重，T淋巴细胞计数下降越明显。SARS患者恢复后，T淋巴细胞的数量和功能逐渐恢复正常。SARS CoV核酸一般在临床病症出现后5天可以从患者鼻咽抽取物中检出，第10天左右到达顶峰，然后开场降低；21天时，47的患者鼻咽抽取物为阳性，67粪便标本为阳性，21尿液标本为
14、阳性。N蛋白能诱发较强的免疫反响，因此可用于抗体检测。对于抗体的检测说明，一般发病后1，患者体的IgM开场产生，最多可持续3个月；710天IgG开场产生，随后逐渐升高，1个月左右抗体滴度到达顶峰并全部阳转，至患者恢复后6个月仍持续高水平阳性。SARS是一种新发疾病，人群普遍易感，流行病学资料说明，SARSCoV主要引起显性感染，尚缺少亚临床感染的证据。本次SARS流行后，并未在人群中形成免疫保护屏障，人群仍普遍易感，检测患者血清中SARS CoV特异性抗体有助于临床诊断。流行病学13 22一、传染源现有资料说明，SARS患者是最主要传染源。极少数患者在刚出现病症时即具有传染性。一般情况下传染性
15、随病程而逐渐增强，在发病的第2最具传播力。通常认为病症明显的患者传染性较强，特别是持续高热、频繁咳嗽、出现ARDS时传染性较强。退热后传染性迅速下降，尚未发现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据。并非所有患者都有同等传播效力，有的患者可造成多人甚至几十人感染即超级传播现象，但有的患者却未传播一人。老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝脏、肾脏疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤等根底性疾病的患者，不但较其他人容易感染SARS，而且感染后更容易成为超级传播者。造成超级传播的机制还不清楚，但肯定与所接触的人群对该病缺乏起码的认识以及防护不当有关。其中有一些超级传播者由于病症不典型而难以识别，当二代病例发生后才被回忆诊断。影响超级传播的其他因素还取决于患者同易感者的接触程度和频次、个人免疫功能以及个人防护情况等。超级传播者的病原是否具有特殊的生物学特征尚不清楚。已有研究说明，SARS CoV感染以显性感染为主，存在病症不典型的轻型患者，并可能有隐性感染者，但较少见。尚未发现隐性感染者的传染性。一般认为，病症不典型的轻型患者不是重要的传染源。已有本病的病原可能来源于动物的报道，并在果子狸、山猪、黄猄、兔、山鸡、猫、鸟、蛇、獾等多种动物经聚合酶链反响PCR或血清学检测获得阳
