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专利代理机构名称预核准申请表填表日期:年 月 日拟申请设立专利代理 机构核准名称注册资金(万元)备选机构名称 (请选用不同的字号)1.2.3.4.经济类型企业法人合伙制 有限责任制 企业法人联系人通讯地址邮政编码电话传真E-mail申请人或单位盖章(或签名) 年月日国家知识产权局 核实结果年月日注:用A4纸打印申报回函请寄:100088北京市海淀区蓟门桥西土城路6号国家知识产权局条法司专利代理管理处传 真:(010)6208362021001 2009.9