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1、*镇卫生院病例首页科别:中医科病房: 床号: 住院号:门诊号: 入院记录(第1 次 )过敏史:无姓名:性别:男年龄:51岁籍贯:郏县镇村职业:农民婚配:已婚民族:汉族入院日期:814:0目前住址:郏县镇村病史采集日期:-8-1-14:00联系人姓名:与病人关系:配偶病史陈述者:本人联系人住址:镇村电话:可靠限度: 可靠主诉:左侧肢体活动不便年余。现病史:1年前患者上午起床后发现左侧肢体活动不便,但无头疼、头晕症状,急到郏县第二人民医院医院就诊,查头部T示:脑梗塞,经住院治疗10天(具体药物及剂量不详)后,症状好转出院,但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗,遂来我科住院
2、治疗,以“脑梗塞后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便,纳可,眠可,二便尚能自理。既往史:既往体健;无“高血压、糖尿病、心脏病”病史;否认有“肝炎、结核”等传染病史,避免接种随本地进行,无外伤、输血及献血史,无药物及食物过敏史。个人史:生于原籍,无疫区居住史,无疫水疫源接触史,无外地长期居住史,无烟酒及其她不良嗜好。婚育史:适龄结婚,爱人体健,夫妻关系和睦,育有1儿女均体健。家族史:父母已故,死因不详,否认家族性遗传性病史。中医望、闻、切诊:神志清,精神差,面色苍白。舌质暗红,苔薄白,脉细涩。体 格 检 查T:. :80次/分 :20次分 B:14/80mmg发育正常,营养中档,神志清晰,精神一
3、般,扶入病房,平卧位,查体合伙。舌质暗红,苔薄白,脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反映敏捷。耳廓无畸形,外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形,各鼻窦无压痛。口唇苍白,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度对等,双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间,心率80次/分,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及肿大,墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛
4、。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查:二阴未查,排泄物未见。神经系统检查:生理反射存在,病理反射:右巴氏征()专科检查:记忆力,计算力正常,定向力可,左上肢肌力级、左下肢肌力4级,右巴氏征(+)。辅 助 检 查1.血常规:拒查尿常规:拒查3.心电图:拒查初步诊断:中医诊断:中风 气虚血瘀 西医诊断:脑梗塞后遗症住院医师:主治医师:8月14日1:0 初次病程记录患者,男,5岁,以“左侧肢体活动不便1年余”为主诉入院。1年前患者上午起床后发现左侧肢体活动不便,但无头疼、头晕症状,急到郏县第二人民医院医院就诊,查头部SC示:脑梗塞,经住院治疗10天(具体药物及剂量不详)后,
5、症状好转出院,但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗,遂来我科住院治疗,以“脑梗塞后遗症”收住。现患者左侧肢体活动不便,纳可,眠可,二便尚能自理。查体:T.6 80次/分R20次/分BP40/8mHg 发育正常,营养中档,形体适中,扶入病房,查体合伙。舌质暗淡,苔薄白,脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反映敏捷。耳廓无畸形,外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形,各鼻窦无压痛。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度
6、对等,双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间,心率 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛反跳痛,肝脾未触及肿大,墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。左上肢肌力4级,左下肢肌张力4级。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。神经系统检查:生理反射正常存在,病理反射未引出。中医辨病辨证根据:患者为中年男性,突发中风气血淤滞,脉络痹阻至一侧肢体偏废不用,病久气虚,气虚则运血无力,血不能荣,故血瘀成淤,阻滞脉络不通,均为“气虚血瘀”之象,苔薄白,脉细弱,故辨证为“气虚血瘀”型。治疗以补气活血,通经活络为宜。
7、西医诊断根据:左上肢肌力4级,左下肢肌张力4级。中医鉴别诊断:中风以卒然昏仆,不省人事,口舌歪斜,半身不遂,失语,或仅以喎僻不遂为特性。中风与厥证:厥证以卒然昏仆,不省人事,四肢厥冷为特性,发作后可在短时间内苏醒。严重者也有欲仆或晕旋仆倒的体现。西医鉴别诊断:CT片可明确诊断。初步诊断:中医:中风气虚血瘀;西医:1.脑出血后遗症2.高血压。诊断筹划:1康复科护理常规。二级护理。.低盐低脂饮食。.积极完善各项有关检查,明确诊断,指引治疗。.西医治疗以配合口服改善脑循环药。6中医治疗以补气活血、通经活络,口服中药,配合针刺、口服中药、平衡功能训练、运动疗法等增进肢体早日康复。7.针刺取穴:肩廖、臂
8、臑、曲池、外关、合谷、血海、梁丘、足三里、阴陵泉、三阴交、悬钟、太冲等,每日一次,留针30分钟,1分钟行针一次,平补平泻手法。8.对症治疗及避免并发症。 _8月15日0:0 主治医师查房记录今晨主治医师查房,患者生命体征平稳,查右侧肢体活动不便。纳可,二便可。主治医师查房后示:中医辨病辨证根据:患者为中年男性,突发中风气血淤滞,脉络痹阻至一侧肢体偏废不用,病久气虚,气虚则运血无力,血不能荣,故血瘀成淤,阻滞脉络不通,均为“气虚血瘀”之象,苔薄白,脉细弱,故辨证为“气虚血瘀”型。治疗以补气活血,通经活络为宜。西医诊断根据:左上肢肌力4级,左下肢肌张力级。中医鉴别诊断:中风以卒然昏仆,不省人事,口
9、舌歪斜,半身不遂,失语,或仅以喎僻不遂为特性。中风与厥证:厥证以卒然昏仆,不省人事,四肢厥冷为特性,发作后可在短时间内苏醒。严重者也有欲仆或晕旋仆倒的体现。西医鉴别诊断:CT片可明确诊断。初步诊断:中医:中风气虚血瘀;西医:1.脑出血后遗症2高血压。批准目前治疗方案,口服中药以“补阳还五汤”加减,其方药如下:黄芪50 当归5g 川穹2g 赤芍10g桃仁1g 红花0 地龙10g 全虫0g川断0g 杜仲0g 伸筋草g 透骨草2g日一剂。水煎400ml.早晚温服。主治医师以上医嘱已遵嘱执行。 _/_8月18日8:00 今晨查房,患者神志清,精神可,舌质淡,苔薄白,脉细弱,查左上肢肌力4级,左下肢肌张
10、力4级,生命体征平稳,治疗方案不变,以上医嘱已尊嘱执行,继续观测,并嘱其康复锻炼。 _8月20日 : 今晨查房,患者无不适主诉,生命体征平稳,患者及家人规定出院在家休养,经请示上级医师批准,予以办理。 _8月20日8:00 出院记录 患者,男,1岁,郏县农民,以“左侧肢体活动不便1年余”为主诉,于8月14日14时入院。经治好转,于今日出院,共住院7天。 入院状况:患者因“左侧肢体活动不便1年余”为主诉来诊。入院查体:查体T36.6 P80次/分 R2次分 P14/Hg。一般状况可,心肺腹未及异常。专科检查:记忆力,计算力正常,定向力可,左上肢肌力4级、左下肢肌力级,右巴氏征(+)。入院诊断: 入院诊断:中医诊断:中风 气虚血瘀 西医诊断:脑梗塞后遗症 治疗通过:入院后完善有关检查,明确诊断。活血化瘀,舒筋通络之剂,同步辅以对症支持治疗。 出院状况:患者精神状况可,纳食及二便均正常。左侧肢体活动不便症状较前好转。 出院诊断: 入院诊断:中医诊断:中风 气虚血瘀 西医诊断:脑梗塞后遗症 出院医嘱: 1.继续康复治疗; 2定期复查,不适随诊。 3.避风寒,畅情志,宜保暖。