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1、甲状腺次全切除术的手术配合甲状腺次全切除术是治疗甲状腺机能亢进，单纯性甲状腺肿，多发性甲状腺腺瘤，巨大甲状腺腺瘤或巨大甲状腺囊肿而进行的手术.是治疗单纯性甲状腺肿,甲状腺囊肿，甲状腺功能亢进的有效手段.甲状腺次全切除术是指切除大部分甲状腺的手术.一、应用解剖1. 大体部位：甲状腺位于颈前正中区，表面皮肤和较薄的颈前肌群。重约30g,质地柔软，不易看到或摸到。上方为甲状软骨，下方为胸锁关节，后方是24气管环。甲状腺状如锥形，左、右各一，上极较尖，下极较平整，中间以一称为峡部的狭窄部分相连。甲状腺有两层包膜，外层为外科膜，也称假包膜，内层为固有膜，也称真包膜，两层包膜间有一潜在的间隙。在此间隙内，
2、两侧腺体的背面附有甲状旁腺，通常为四枚。甲状腺腺体借假包膜和悬韧带固定于气管软骨、环状肋骨之上。因此在吞咽时，甲状腺也随之上下移动。2血管供应：甲状腺血液供应丰富，主要由双侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉供应。甲状腺上、下动脉之间，甲状腺动脉分支与气管、喉部动脉分支之间有广泛吻合沟通，故即使结扎、切断所有甲状腺上、下动脉也不会发生残留的甲状腺组织缺血。甲状腺上动脉由颈外动脉发出，近上极处进入甲状腺；下动脉由锁骨上动脉发出，进入下极附近。甲状腺静脉分为上、中、下三支。上、中静脉汇入颈内静脉，下Mi甲脚凰上酬*rr甲ime傭聊静脉汇入无名静脉。3神经分布：甲状腺本身的神经分布临床意义不大。但其附近的
3、神经由于与甲状腺解剖关系密切，在手术时显得较重要。与甲状腺关系密切的神经主要是喉上神经和喉返神经。喉上神经分内、外两支，内支为感觉支，分布于喉粘膜，外支为运动支，支配环状肌。喉返神经则支配声带运动。4甲状腺素的作用：甲状腺素是由甲状腺合成、贮存和分泌的，其主要作用是参与人体物质代谢和能量代谢，促进蛋白质、脂肪、碳水化合物的分解，促进生长发育和组织分化，并影响体内水的代谢。二、术前准备1、术前访视术前一日到病房访视手术患者，与病人交流病人的身体和心理问题；发放术前宣教资料，简单介绍手术室的位置及手术室的条件及术前准备内容、术中注意事项及配合。讲解手术方式、优点和成功率及医生的技术经验等，使其建立
4、起对手术治疗的信心，缓解患者术前的不安和恐惧心理，使其以最佳的心态接受次日的手术，保证手术顺利进行。2、患者准备训练颈过伸位3、特殊器械准备仪器高频电刀器械布包、甲状腺手术包、灯罩特殊用物皮片、4-0慕丝线、5-0带针慕丝线、超声刀等三、麻醉方式颈丛麻醉或全麻四、手术体位甲状腺体位，病人自然仰卧于手术床；手术医生抬高病人双肩时，巡回护士将三角枕塞入患者肩下，注意体位垫要平患者两侧肩膀连线；颈下置一颈垫使头颈部后伸，头两侧各放一个沙袋。用消巾环形包扎病人头发;将头架置于患者额头上方，高度约30-40厘米；用宽约束带固定双下肢，中单反折固定双手。五、手术步骤及配合1. 消毒铺巾：递两把卵圆钳消毒，
5、消巾做两个球置颈两侧，协助铺巾2. 电刀吸引器用布巾钳固定3. 切皮：递23号刀片于胸骨上切迹上方2横指处，沿皮纹作弧形切口，两端达胸锁乳突肌外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长。4. 切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，递三把组织钳牵起上、下皮瓣，钝性分离颈阔肌后面的疏松组织，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹。递大三角穿四号线固定皮缘（3-4针），递布巾钳固定无菌巾。5. 切断甲状腺前肌群，显露甲状腺：递甲状腺拉钩暴露视野，在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈中线处纵行切开深筋膜，递小弯血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜。在甲状腺与假包膜之间轻轻分离甲状腺腺体，并将肌肉
6、顶起，在血管钳间横行切断，以扩大甲状腺的显露。6. 处理甲状腺上极：首先在上极的内侧分离、切断结扎甲状腺悬韧带，再沿着甲状腺侧叶的外缘用手指向上极剥离，以充分显露右叶上极。将甲状腺右叶向下内牵引，再用小拉钩将甲状腺前肌群上断端向上拉开，露出上极，结扎上极血管。继续钝性分离甲状腺上级的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉，分离后，结扎、剪断。7. 处理甲状腺下极递小拉钩将甲状腺前肌群下断端向下拉开，露出下极，结扎剪断甲状腺下静脉。递小弯钳夹血管，组织剪剪断，1号带线结扎，线剪剪线。此处有甲状腺下动脉，递小弯钳夹血管，组织剪剪断，1号带线结
7、扎，线剪剪线。8. 处理峡部递小弯将峡部夹住、切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止9. 楔状切除甲状腺递小弯数把夹住甲状腺后再组织剪剪下甲状腺，或一把小弯钳夹住后剪开，再夹小弯剪开，如此至甲状腺切下，递1号针线将残余甲状腺10. 引流、缝合切口将甲状腺残面彻底缝合止血后，递冲洗水冲洗，检查有无出血点，见整个创面无出血，递皮片引流条置于腺体窝处，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出。清点器械，递1号针线缝合缝合肌肉层至皮下。清点器械，递0/5三角带针丝线缝合皮肤11. 覆盖纱布，胶布（长40cm、宽2cm）固定包扎伤口。六、巡回配合要点1 很多患者都是颈丛麻醉，注意术前宣
8、教，指导患者配合手术。2 颈仰卧位摆放，不仅要充分暴露术野，还要保证患者舒适。3 很多患者不需要留置导尿，注意术中输液速度观察。4 一般台上器械护士为同学，做好带教工作。5 妥善固定留置针，用长延长管连接输血器，将两手包在患者两侧，便于手术医师操作，注意静脉通路的观察，以免输液处松脱。保证输液安全。6 消巾将头发包住。七、洗手配合要点1 提前用消巾将两个球做好2 注意无菌操作3 标本切下来后询问手术医生是否送快切，核对标本名称后通知巡回护士马上送检。4 无菌台保留到快切报告明确，主刀医生宣布手术结束才能撤离。八、术后护理1、患者术后送复苏室，严密观察病情变化，观察发音及吞咽功能，有无声音嘶哑，
9、手足有无抽搐，持续心电监护，观察生命体征、神志和血氧饱和度。2、加强病人安全管理，妥善约束，近距离观察，转运途中固定担架的护栏及做好病人肢体的约束，防坠床等意外事件。九、术后回访术后2d3d由巡回护士对患者进行回访，了解患者心理状态及创口愈合情况；征询患者及家属对手术室护理服务质量的意见和建议。十、手术医生习惯爱好周宏众主任：薇乔4-0可吸收缝线缝合皮内。郑晓风主任：4-0mxxon，准备超声刀。屠金夫主任：4-0（W1906）缝合皮内。甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术是对甲状腺恶性肿瘤病人施行患侧甲状腺（包括甲状腺峡部及对侧甲状腺大部）及颈部区域淋巴结的广泛切除术。手术范围除甲状腺本身的处理外，
10、还包括甲状腺周围淋巴结（喉前、气管前、气管旁及喉返神经组淋巴结）的清除，胸锁乳突肌，颈内静脉及颈内静脉上、中、下三组淋巴结一并切除，颈后三角（不少作者常规切除副神经）及颌下三角、颏下三角淋巴结的清除。需要时还应加做前上纵隔清除。更甚者颈前只保留极薄的皮瓣而切除皮下组织及颈阔肌。一、应用解剖1大体部位：甲状腺位于颈前正中区,表面皮肤和较薄的颈前肌群。重约30g,质地柔软，不易看到或摸到。上方为甲状软骨，下方为胸锁关节，后方是24气管环。甲状腺状如锥形，左、右各一，上极较尖，下极较平整，中间以一称为峡部的狭窄部分相连。甲状腺有两层包膜，外层为外科膜，也称假包膜，内层为固有膜，也称真包膜，两层包膜间
11、有一潜在的间隙。在此间隙内，两侧腺体的背面附有甲状旁腺，通常为四枚。甲状腺腺体借假包膜和悬韧带固定于气管软骨、环状肋骨之上。因此在吞咽时，甲状腺也随之上下移动。舌骨甲状脖上动脉甲状腺上静脉甲状腺右叶2血管供应：甲状腺血液供应丰富，主要由双侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉供应。甲状腺上、下动脉之间，甲状腺动脉分支与气管、喉部动脉分支之间有广泛吻合沟通，故即使结扎、切断所有甲状腺上、下动脉也不会发生残留的甲状腺组织缺血。甲状腺上动脉由颈外动脉发出，近上极处进入甲状腺；下动脉由锁骨上动脉发出，进入下极附近。甲状腺静脉分为上、中、下三支。上、中静脉汇入颈内静脉，下静脉汇入无名静脉。3神经分布：甲状腺本身
12、的神经分布临床意义不大。但其附近的神经由于与甲状腺解剖关系密切，在手术时显得较重要。与甲状腺关系密切的神经主要是喉上神经和喉返神经。喉上神经分内、外两支，内支为感觉支，分布于喉粘膜，外支为运动支，支配环状肌。喉返神经则支配声带运动。4甲状腺素的作用：甲状腺素是由甲状腺合成、贮存和分泌的，其主要作用是参与人体物质代谢和能量代谢，促进蛋白质、脂肪、碳水化合物的分解，促进生长发育和组织分化，并影响体内水的代谢。二、术前准备1、术前访视术前一日到病房访视手术患者，与病人交流病人的身体和心理问题；发放术前宣教资料，简单介绍手术室的位置及手术室的条件及术前准备内容、术中注意事项及配合。讲解手术方式、优点和
13、成功率及医生的技术经验等，使其建立起对手术治疗的信心，缓解患者术前的不安和恐惧心理，使其以最佳的心态接受次日的手术，保证手术顺利进行。2、患者准备训练颈过伸位3、特殊器械准备仪器高频电刀器械布包、甲状腺手术包、灯罩、导尿包特殊用物负压吸引球、4-0慕丝线、5-0带针慕丝线、超声刀等三、麻醉方式颈丛麻醉或全麻四、手术体位甲状腺体位，头转向对侧五、手术步骤及配合1. 消毒铺巾：递两把卵圆钳消毒，消巾做两个球置颈两侧，协助铺巾2. 电刀吸引器用布巾钳固定3. 切皮：递23号刀片于胸骨上切迹上方2横指处，沿皮纹作弧形切口，两端达胸锁乳突肌外缘；在此基础上，经患侧胸锁乳突肌内缘向上，直达乳突下缘,形成丄
14、形切口图1-1。1-1“丄”形切口4. 显露切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，递三把组织钳牵起上、下皮瓣，钝性分离颈阔肌后面的疏松组织，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹。递大三角穿四号线固定皮缘（3-4针），递布巾钳固定无菌巾。5. 分离胸锁乳突肌递小弯钳沿胸锁乳突肌内侧缘进入，将其向外牵引。如显露不满意时可于胸锁乳突肌下端附着点以上2cm处切断，将其上翻，术毕重新缝合。包裹肌肉的筋膜也应予切除6. 切除舌骨下诸肌由颈白线分开两侧舌骨下肌群后，沿锁骨端附着缘将舌骨诸肌切断并向上翻，待以后一并切除。配合：结扎一般步骤为血管钳，1号带线，线剪7. 切除患侧甲状腺切除患侧甲状腺（应包括峡部及对侧相邻甲状腺
15、大部），保留健侧外后一部分甲状腺以维持生理功能。甲状腺处理可从下极开始，向上翻转，此时应注意勿损伤喉返神经，峡部可于气管前用止血钳贯穿后，分别在两侧切除。健侧甲状腺处理可行部分或大部切除术。配合：碰到动静脉，予1号线结扎。8. 处理颈内静脉颈内静脉的保存与否可按具体病例而定。如颈部淋巴结有广泛转移，为保证根治效果，以同时切除颈内静脉为宜。如转移情况不严重，或对侧颈内静脉已在前次手术中切除，术侧颈内静脉应予以保留。如需切除颈内静脉时，应打开颈动脉鞘，仔细分离颈内静脉，谨防分破造成出血或气栓。在靠近锁骨上缘将颈内静脉结扎切断，近心端应加1号针线缝扎图1-2.然后提起颈内静脉远心端，向上分离，在颈内静脉走行上有上、中、下三组淋巴结，应一并摘除。将颈内静脉分离至颌下三角区，在颌下腺下缘结扎、切断，注意防止损伤迷走神经及颈动脉。9. 处理颌下三角颌下三角区，除上极病变已有广泛转移外，一般不做清除。在下颌骨下缘处切断舌骨下诸肌，将舌骨下诸肌、颈内静脉、甲状腺组织一并切除图1-3。配合：递21号圆刀，1号带线结扎。1-3处理颌下三角10. 清除锁骨上淋巴结清除锁骨上转移的淋巴结及脂肪组织，注意勿损伤臂丛神经。配合：递小弯血管钳，带线结扎。更换器械11. 引流、缝合切口彻底缝合止血后，递冲洗水冲洗，检查有无出血点，见整个创面无出血
