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1、李 *,男性, 65 岁,农民.主诉： 咳嗽,咳痰 20 年,加重两周,发热 1 周,神志恍惚 1 天入院. 详细资料：自20 年前有咳嗽,咳白色泡沫样痰.每逢劳累,气候变化或受凉后, 咳嗽咳痰加重.冬季病情复发,持续 23 个月.六年前开始有气喘,起初在提 重物和快步行走时气促.以后逐渐加重,平地行走稍快即感气喘,易疲劳,根本 不再下地干活.平时服用氨茶碱等药后病症可减轻. 2 周前因受凉后咳嗽 ,咳痰加 重.痰呈黏液黄脓状,不易咳出,每日量约 30ML,有胸闷,动那么气促.1周来发 热,体温38 C左右,伴头痛.入院前一天家人发现神志模糊,嗜睡.既往无肺炎,肺结核和过敏史,无高血压,无心脏
2、病史.生活习惯与自理程度：吸烟史 40 余年,每天一包,已戒 3 年. 6 年来因疾 病逐渐加重,不能从事农活,但生活自理,病情加重时需要家人照顾.心理社会评估：平时外出减少,与周围邻居间交往减少,故心情较抑郁,讲 话少.家人对病人照顾较好,经济上得到子女帮助.身体评估：T:38.7 C P:100 次/min R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运 动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音.右下肺部可听到细湿罗 音.剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100次/min ,腹软,肝脾未触及, 肝颈返流
3、综合征阴性,两下肢无水肿.实验室检查：血常规： WBC15.0*109/L N90% L10%X 线胸片 ：肋间隙水平增宽 ,膈肌低平 ,两肺透亮度增加 ,肺血管纹理增多, 增粗和紊乱.右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心影狭长.动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa , PaCO2 8.35kPa入院诊断： 1慢性支气管炎,伴肺部感染；2阻塞性肺气肿；3呼吸衰竭.目前主要采取抗感染,解痉平喘,祛疾及呼吸兴奋剂治疗. 【护理诊断和护理目标】一清理呼吸道无效与慢支,肺部感染,无力咳嗽,呼吸道痉挛有关.1 诊断依据： 主观资料：咳嗽有疾,痰液黄稠不易咳出.客观资料：疲乏,呼 吸困难,
4、呼吸浅快,肺部哮鸣音和干湿罗音.2 预期目标 病人痰液变稀,容易咳出,肺部无干湿罗音和哮鸣音.二低效型呼吸型态与支气管阻塞,呼吸阻力增加有关.1 诊断依据 主观资料：胸闷,气促,痰不易咳出.客观资料 ; 桶装胸,呼气延长,呼吸音减弱,肺部哮鸣音.血气分析 7.352 预期目标 病人将能维持有效的换气量.三气体交换受损与肺气肿导致的通气、血流比例失调,肺组织弹性下降,残气量增加有关.1.诊断依据主管资料：气喘,容易疲劳,动那么气急.客观资料：意识改变,嗜睡.呼吸急促,心率增快, X 线有肺气肿和肺部感染表现,血气分析有缺氧和 二氧化碳潴留.2.预期目标病人的感染限制,无缺氧和二氧化碳潴留,表现出
5、有效咳嗽和呼吸四活动无耐力 与慢支,肺气肿导致肺活量下降,低氧血症,酸中毒有关.1 诊断依据 主观资料：活动减少,易疲劳.客观资料：呼吸困难,紫绀,神 志恍惚.2 预期目标 病人活动耐力增加五体温过高与肺部感染有关.1诊断依据主管资料：发热1周.客观资料：体温38.7 C 右下肺细湿啰音,X线见右下肺淡片状阴影, WBC15.0*109/L ,N90%.2 预期目标 病人于 23 天内体温下降至正常.六睡眠形态紊乱呼吸困难有关,咳嗽有关.1诊断依据 主观资料：咳嗽,气喘.客观资料：呼吸急促,两肺i干湿罗音和 哮鸣音 2预期目标 病人能维持正常睡眠.七知识缺乏慢支预防,治疗和保健方面的知识.1诊
6、断依据 主观资料：发热两周.客观资料：既往有吸烟史,有反复受凉史, 发病后未及时就诊.2预期目标 住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染,减少慢支复发的知 识,学会家庭内用药,保健,呼吸功能锻炼等举措.八潜在并发症自发性气胸1诊断依据 主观资料：气喘,咳嗽,痰液稠不易咳出.客观资料：桶装胸, 两肺透亮度增加,肺部听到哮鸣音.2预期目标 病人无并发症出现,一旦出现能及时发现,及时处理【护理方案表】护理诊断护理举措理论依据效果评估清理呼吸道无效1 采取舒适的姿1有利于膈肌运1.势,取坐位或动及咳嗽排痰12周内痰易咳半坐卧位；2有利于维持呼吸出,痰量减少甚至2 .给予充足的水道粘膜湿润,湿化消失；分或
7、热量,每痰液,促进机体病2.日饮水变组织修复一周后呼吸音正1500ML 以上,3使分泌物从远端常,啰音减少或消适当增加蛋白移向大气道随咳失质和维生素的痰排出,维持气道摄入；通畅3 .指导深呼吸和4湿润气道,促使有效的咳嗽,咳嗽每24H进行5限制炎症,减数次随意深呼少痰液,缓解支气吸和有效的咳管痉挛,增加通气嗽.如意识不量清,可协助气6充分发挥上呼管内吸痰；吸道的自然防御4.按医嘱施行超声功能,减少呼吸道雾化等吸入疗法5.遵医嘱给予抗生素,痰液稀释粘膜的刺激剂和解痉平喘药6.保持舒适,洁净的环境,室温维持在50%60% 为宜低效型呼吸形态1遵医嘱使用解1缓解支气管痉病人主诉气急程痉平喘药挛度减轻
8、2坐卧位,鼓励深2有利于膈肌下呼吸降3 吸氧 12L/min3提咼动脉血氧分4评估生命体征,压神志,呼吸的改变了解病情变化5测动脉血气分4 了解缺氧,二氧析化碳潴留情况气体交换受损1观察动脉血气1 了解通气/血流入院后动脉血气的改变改变程度,预防合分析能维持在正2持续低流量吸并症常范围氧2改善吸氧,改善3卧床休息小发生咼血氧抑4协助翻身,观察制呼吸体位改变对呼吸的影响5协助去除痰液6深呼吸,有效咳嗽3减少耗能4有利于通气/血 流改善,缺氧纠正5维持气道通畅,增加换气量6维持气道通畅活动无耐力1鼻导管吸氧1提咼动脉血氧2周后病人能独立12L/mi n分压,纠正低氧血进行正常生活料2鼓励和帮助病症
9、理,并下床走动,人行有效咳嗽2促进排痰气急,乏力减轻3遵医嘱使用解3缓解支气管痉痉挛4指导缩唇,腹式4增强膈肌运动呼吸改善通气5协助制定适宜5增加营养,促进的饮食方案体力恢复,增强呼吸肌力量体温过高1遵医嘱给予抗1使炎症尽快消1周内病人体温降生素治疗失至正常2每46周测体2 了解炎症情况,温和观察生命体评估治疗效果征3促进恢复3提供舒适,洁净4促进散热的环境5补充液体和电4必要时物理降解质温6预防感染5鼓励多饮水,增加进食欲,如不能进食那么予补液,2L/d以上6做好皮肤,口腔护理知识的缺乏1改善居住环境,1减少呼吸道刺激出院前病人和家预防吸入刺激性因素属懂得预防再感气体或过敏物2减少感染时机染
10、的举措2季节变化期间注3增强体质意保暖,预防感冒4预防疾病进一步3耐寒锻炼,呼吸开展锻炼和增加全身5及时给予指导和运动帮助4有病症时及时用药5嘱病人定期门诊随访,使医务人员了解使用咳嗽方法,呼吸及时,疾病防治知识睡眠形态紊乱1睡前协助放松,取舒适坐卧位.2低氧血症时吸氧3睡前使用支气 管扩张剂,或协助 去除呼吸道分泌 物4减少噪音,维持促进睡眠的环境1促进睡眠2预防缺氧3消除支气管痉 挛和痰液对睡眠 的干扰4降低外来刺激病人睡眠时间增加,质量提升潜在并发症1注意观察的呼1气胸发生时呼吸无病发症出现,一吸形态困难加剧旦出现能及时发2 了解两肺呼吸2气胸时两侧呼现并处理音是否相等吸音可不等3给予适宜体位3是疾病引起的和吸氧气急减轻4遵医嘱使用解4改善通气,减少痉,平喘,祛痰药气体的潴留,使痰液稀释排出体外精品资料Welcome ToDownload !欢送您的下载,资料仅供参考！
