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1、国家食品安全抽样检验抽样单抽样单编号： NO任务来源任务类别监督抽检风险监测被抽样 单位信息单位名称区域类型城市乡村景点单位地址省（区、市）地区（市、州、盟）县（市、区）乡（镇）法人代表年销售额力儿营业执照号联系人电话传真邮编抽样地点生产环节：丿 流通环节：: 餐饮环节：丿原辅料库生产线半成品库 成品库（待检区已检 农贸市场采市场批发市场商场超市小食杂 餐馆（口特大型餐馆大型餐馆中型餐馆小型餐馆） 食堂（机关食堂 学校/托幼食堂企事业单彳小吃店 快餐店饮品店 集体用餐配送单位中区丿店网购其他（丿立食堂建筑工地食堂）1央厨房其他（丿样品信息样品来源加工/自制委托生产外购其他样品属性普通食品特殊膳
2、食食品节令食品重大活动保障食品样品类型食用农产品工业加工食品餐饮加工食品食品添加剂 食品相关产品其他（丿样品名称商标生产/ 加工/ 购进日期年 月日规格型号样品批号保质期执仃标准/技术文件质量等级生产许可证编号单价是否出口是否抽样基数/批量抽样数备样数量样品形态固体半固体液体气体包装分类散装预包装（标示）生生产者名称（标示丿生产者信息生产者地址生产者联系人联系电话抽样时样 品的储存常温冷藏冷冻避光密闭其他 温度（C）寄、送样品截止日期寄送样品地址抽样样品玻璃瓶塑料瓶塑料袋无菌袋其他JU-I 1 十 |十UU 包装扌由样方式无菌抽样非无菌抽样抽样单位信息单位名称地址联系人电话传真邮编备注被抽样单
3、位对抽样程序、过程、封样状态及 上述内容意见：无异议有异议被抽样单位签名（盖章）：生产者对抽样程序、过程、封样状态及上述 内容意见：口无异议有异议生产者签名（盖章）：年月日-抽样人（签名）：抽样单位（公章）：年月日此单一式五份。第一联交组织抽样检验的食品药品监管部门；第二联交承检机构；第三联交食品标示生产者；第四 联抽样单位留存；第五联交被抽样单位。年月日填表说明1本文书是抽样单位在执行抽样任务时所使用的文书。2“抽样编号”为抽样单位内部对所采集样品的编号，按国家食品安全抽样检验抽样单编号规则 编制填写，一个样品有唯一抽样编号。3 “No”为抽样单印制的流水号。4“任务来源”要求填写出具国家食
4、品安全抽样检验告知书的食品药品监管部门的名称。5“任务类别” 在“监督抽检、风险监测”中选择，仅含有风险监测项目的食品样品抽取时选择风 险监测，其他选择监督抽检。6“被抽样单位名称”按照工商行政部门核发的营业执照标示名称填写。7“被抽样单位地址”按照省（区、市）、地区（市、州、盟）、县（市、区）、乡（镇）、具体地址的 格式填写被抽样单位的实际地址，若在批发市场等流通环节抽样时，应记录被抽样单位摊位号。8“区域类型”在“城镇、乡村、景点”中选择，其中：“城市”为县中心城区及县级市以上的城（市） 区域范围，“乡镇”为城（市）区域以外范围，“景点”为旅游景点范围，选择“景点”时，应同时选择“城 市”
5、或“乡镇”。9“年销售额”在生产加工环节抽样时填写。10 抽样地点”：当单位类型为“生产”时，在原辅料库、生产线、半成品库、成品库（口待检区、 已检区）”选择其一；当单位类型为“流通”时，在“农贸市场、菜市场、批发市场、商场、超市、小食 杂店、网购、其他”中选择其一；当单位类型为“餐饮”时，在“餐馆、食堂、小吃店、快餐店、饮品店 集体用餐配送单位、中央厨房、其他”中选择其一，当选择“餐馆”时还要在“特大型餐馆、大型餐馆、 中型餐馆、小型餐馆”中进行选择，当选择“食堂”时还要在“机关食堂、学校 /托幼食堂、企事业单位 食堂、建筑工地食堂”进行选择。11 样品来源、样品属性、样品类型在相应的中打“
6、V”即可。12“样品名称、规格型号、商标、生产许可证编号、样品批号、执行标准/技术文件、保质期、质量 等级、单价、标示生产者名称、标示生产者地址、生产者联系人、联系电话”，按实际样品包装标签或销 售价签、菜单等标示的名称填写。对食用农产品、餐饮食品等非预包装食品，无明确标示内容的项目，填 写“/”，不得留空白。13“生产/加工/购进日期”原则上：对预包装食品按包装标签上标示的生产日期填写，散装食品按进 货单标示的生产日期填写，餐饮自制食品按实际加工日期填写，餐饮环节抽取的食用农产品等，按购进日 期填写。14 是否出口在相应内打“V”即可。此处所指出口，是指同批次产品既在国内销售，又有部分 用于
7、出口。同一批次产品全部用于出口的不予抽样。15“抽样基数/批量、抽样数量、备样数量”按照相应产品的抽样检验实施细则中要求的数量抽样并 据实填写，数量的单位应与规格型号中的单位一致。16 “样品形态、包装分类、抽样时样品的储存条件、抽样方式、抽样样品包装”在相应内打“V” 即可。17“寄送样品截止日期”，原则上被抽样品应在5日内送至承检机构，特殊情况下根据实际填写。“寄 送样品地址”，抽样人员自行送达承检机构的，填写“/”,寄送样品的，需填写样品接受单位和地址。18“抽样单位信息”按抽样参加人员所在单位的具体情况填写。19备注：填写其他需要说明或采集的信息，如“进口食品”、“热加工”（糕点）等，具体参照各类 食品抽样检验实施细则填写。20抽样人签名必须要两人以上，并加盖抽样单位公章；被抽样单位和生产者须有工作人员签字确认， 并加盖被抽样单位公章或其他合法印章。对特殊情况可签字并加按指模确认。
