褥疮的预防与护理

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1、五、褥疮预防与护理褥疮是局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺氧，营养不良而造成组织坏死的压力性溃 疡。造成褥疮的3 个主要物理力压力、摩擦力和剪力。（一）褥疮发生的原因（1）局部长期受压，经久不改变体位，导致血液循环障碍。（2）皮肤经常受潮湿及摩擦等物理因素的刺激，如大小便失禁、床单皱褶有碎屑。抵抗 力降低等。（3）全身营养不良或局部组织供血不足和防病能力降低，都易导致褥疮的发生。如长期 发热及恶病质病人。（4）使用石膏绷带、夹板是衬垫不当、松紧不适、导致血液循环障碍。（二）褥疮易发部位 多好发于无肌肉包裹或肌肉层较薄，缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处（ 三）褥疮的预防 要做到七勤；勤翻

2、身、勤擦身、勤按摩、勤整理、勤更换、勤检查、勤交班。 避免局部组织长期受压（1）检查更换体位，使骨隆突部位交替地减轻压迫，每2h翻身 一次，必要时1h 一次，翻身时避免拖、拉、推，以防擦伤皮肤。（2）保护骨突处和支 持身体空隙处，需要时可垫 海绵垫褥、气垫褥等。（3）使用石膏、夹板或其他矫形器 械者，衬垫应松紧适度，注意观察夹板及肢端皮温变化 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。（1）保持床铺清洁，平整干净无碎屑。（2）有大小便 失禁、呕吐出汗者，应及时擦洗 干净，及时更换衣服及被单。（3）不可使用破损的便 盆，以免擦伤皮肤。 增进夹板血液循环 定时用温水擦澡、擦背或用温热毛巾行夹板按摩（ 1） 全

3、背按摩：协助病人俯卧或侧卧，露出背部，先用热水擦洗，再双手蘸上50 乙醇少许，从病人骶尾部开始，沿脊柱旁向上擦摩（力量要足够刺激肌肉组织） 至肩部时用环状动作，转向下至腰部止。如此反复有节奏的按摩数次，再用拇 指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7 颈椎处（2） 受压迫处局部按摩：蘸少许50的乙醇，以手掌大小鱼际部分紧贴皮肤，做压 力均匀的向心按摩，由轻到重，每次 35min。 增加营养的摄入 根据病情给予高蛋白、高维生素膳食，适当补充矿物质，以增强抵抗力及组织的恢复能 力。褥疮的分期与护理分期表现护理瘀血红润期皮肤出现红肿热麻木、或有 触痛即使去除致病原因，加强用于 预防措施，如增加翻身次数，

4、防压，防潮。炎性浸润期受压部位表面呈紫红色皮下 产生硬结，表皮有水泡对未破小水泡，减少摩擦，放 破裂感染，让其自行吸收。大 水泡用无菌注射器抽出泡内 液体，涂以消毒液，无菌敷料 包扎。溃疡期局部血栓形成轻者浅层组织 感染，脓液流出溃疡，重者组局部处理原则是解除压迫，清 洗创面，去腐生新，促进愈合织发黑，脓性分泌物增多。，常用生理盐水，0、02%咲喃 有臭味，甚至可引起败血症。西林或1: 5000高锰酸钾等溶 液冲洗创面，外敷药物、换药, 也可用红外线、高压氧疗等。六，鼻饲的护理（一） 目的 用于不能由口进食者，适用于昏迷、口腔手术、据食、早产儿和病情危重的婴幼儿。（二） 操作前准备 评估病人病

5、情及合作程度 用物鼻饲包（治疗碗、压舌板、镊子、胃管、3050m 1注射器、纱布、治疗包）、液体石蜡、胶布、棉签、夹子或橡皮圈。别针。弯盘、听诊器、适量开 水、鼻饲饮料 200m1。（三）操作步骤 插胃管法及灌注法（1）备齐用物至床边，向病人解释病人取坐位或仰卧位，颔下铺治疗物，清洁鼻腔。（2）打开鼻饲包，润滑胃管前端，一手持纱布托住胃管，另一手持镊子夹住胃管，沿一 侧鼻孔轻轻向前推进插入，到咽喉部时（1416cm）,清醒病人嘱作吞咽动作，昏 迷病人将头略向前倾，同时将胃管送下插入长度为4555cm （相当于病人由鼻尖到 耳垂再到剑突的长度）。（ 3） 在插入过程中，如发现呛咳、呼吸困难、紫绀

6、等情况，表示误入气管，应立即拔出 休息片刻后再插，确定胃管在胃内后。可插出胃液；2,用注射器向胃管内注入10ml 空气，听诊器在胃部听到气过水声 3、胃管末端放到有水的治疗碗中无气泡逸出， 用胶布固定胃管于鼻翼及面颊部（4）开口端接注射器，先回抽，见有胃液插出，再缓慢注入温开水，然后灌入鼻饲流质 或药液，注入毕，必须注入少量温开水冲洗胃管（5）将胃管末端反折，用纱布包好，夹住，固定在大单或枕旁，需要时记录饮食量。 协助病人取舒适体位，清理用物 ，洗净注射器，放入治疗碗内，用纱布盖好备用所有用物 应每日消毒一次。 拔管（1）、置弯盘于患者颔下，胃管末端用夹子夹紧放入弯盘内，轻轻揭去固定的胶布（2

7、）用纱布包裹近鼻孔处的胃管，在病人呼气时，快速拔出胃管，将胃管盘起放在弯盘中（3）清洁病人口腔、面部，擦去胶布痕迹，协助病人取舒适卧位，记录拔管时间及病人反 应（四）注意事项 插管前，护患进行沟通，取得病人及家属配合 插管动作轻稳，以防鼻腔及食管粘膜损伤 须通过鼻饲管给药时，应将药片研碎、溶解后再灌入，每次鼻饲量不超过200m 1,间隔 时间不少于 2h。 长期鼻饲者，每天进行口腔处理，每周更换胃管（晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入）七、 病区的业务技术管理一、病区环境的管理护士应了解环境与健康的关系，给病人创造一个整洁、安静、舒适美观、安全的环境。同时 护士还应努力的为病人创造一个温暖的社会环

8、境二、护理质量的管理 护理质量的管理是病区护理管理的核心，控制质量关键是建立质量控制系统。制定护理质量 评价指标及严格的规章制度。1、护理质量的控制及监测 质量评价指标可根据全国医院分级管理、护理质量指标来测量，以量化标准“率” 来评价，包括以下内容： 病人对护理工作和服务态度的满意度 护理人员“三基”合格率 特级护理、一级护理的合格率 护理表格书写合格率 基础护理合格率 消毒隔离及消毒灭菌合格率 陪客率 急救药品的完好率 年严重差错、事故的发生率2、 严格规章制度 病区护理质量管理应重点落实五项制度 交接班制度建立交接班记录本，交接内容全面有条理，重点突出 ，对毒、麻药品，急救药品 等医疗器

9、械要查点交班。 分级护理制度 根据病人病情的轻重缓急，采取不同的护理措施，其级别规定为特级及一、二、三 级。分级护理护理级别适用对象护理内容特级护理病情危重，需随时观察，以便 进行抢救的病人。如严重创 伤、各种复杂疑难病、大手术 后、器官移植、大面积烧伤和“五衰”等1、设立专人24h护理，严密 观察病情及生命体征2、制定护理计划，严格执行 各项诊疗及护理措施，及时准 确填写护理记录单3、备齐急救药品和器材，以 便随时急用4、认真做好各项基础护理， 严防并发症，确保病人的安 全。一级护理病情危重需绝对卧床休息的 病人，如各种大手术后、休克、 瘫痪、昏迷、高热、出血、肝 肾功能衰竭和早产婴儿等1、

10、每15 30min巡视病人一 次，严密观察病情及生命体征2、制定护理计划，严格执行 各项诊疗及护理措施，及时准 确填写护理记录单3、认真做好各项基础护理， 严防并发症，确保病人的安 全。二级护理病情较重，生活不能自理的病 人。如大手术后病情稳定者、 以及年老体弱、婴幼儿、慢性 病不宜活动者1、每12h巡视病人一次， 严密观察病情及生命体征2、生活上给予必要的协助， 了解病人病情动态及心态，满 足其身心两方面的需要三级护理轻症病人，活动基本自理。如 一般慢性，疾病恢复期，手术 前准备阶段3、八、病毒性肝炎学习目的掌握病毒性肝炎的类型，各型的主要表现及护理措施。主要内容定义：病毒性肝炎(viral

11、 hepatitis)是由肝炎病毒所致的全身性传染病，主 要累及肝脏。分型：病毒性肝炎临床上分为甲、乙、丙、丁、戊型肝炎。一、各型肝炎的简介及临床表现(一)、甲型病毒性肝炎(viral hepatitis type A)1、定义： 是由甲型肝炎病毒引起的一种肝炎。传染源：病人和亚临床感染病人。 传播途径：粪口传播。易感人群：学龄前儿童2、临床分型及分期( 1)、急性黄疸期 黄疸前期：起病急，多有畏寒发热、乏力、食欲不振、厌油、 上腹部不适、腹痛、腹泻。尿色逐渐加深，尿胆红素和尿胆原 阳性。本期一般持续数日至两周，平均 1 周。 黄疸期：热减退，自觉症状好转，黄疸出现。尿色继续加深， 皮肤、巩膜

12、出现黄染，大便颜色变浅或有短暂灰白色便，肝脏 肿大，有压痛或叩击痛。本期一般持续数12 周，少数可持续 4 周。恢复期：黄疸减退，症状消失，肝脾回缩，肝功能恢复正常。本期一般持续数12 周，少数可持续 1月以上。（2）、急性无黄疸型临床表现与黄疸相似但较轻， 5090病例无临床症状（亚临 床型）而血清检查时可见抗一HAVIgM阳性，ALT升高。（3）、淤胆型起病类似急性黄疸型，自觉症状常较轻。常有明显肝肿大，皮肤 痒。血胆红素明显升高，以直接胆红素为主。表现为梗阻性黄疸。（4）、急性重型（爆发型）起病后 10 天内迅速出现精神，神经症状，肝浊音区缩小。黄疸进 行性加深。凝血酶原时间延长，死亡率

13、较高。（二）、乙型病毒性肝炎（viral hepatitis type B）1、定义：由乙型肝炎病毒感染所引起。传染源：患者、无症状带毒者或亚临床感染者 传播途径：经血（包括输血及血制品、注射、针刺等、密切生 活接触及围产期传播。易感人群：普遍易感3、临床表现：纳差、恶心、厌油、腹胀等消化道症状以及肝区肿痛、肝功 能异常。（三）、丙型病毒性肝炎（viral hepatitis type C、1、定义：原称肠道外传播性非甲非乙型病毒性肝炎。传染源： 急慢性患者和慢性 HCV 携带者。传播途径：经血（包括输血及血制品、注射、针刺等）、及非输血 途径及母婴传播。易感人群：普遍易感。（四、丁 型病毒性

14、肝炎（viral hepatitis type D、1、定义：丁型肝炎病毒与HBV等嗜肝DNA病毒共同感染引起的以肝细胞损害为主的传染病，易使肝慢性化和重型化。传染源：急慢性丁型肝炎患者和HDV及HBV携带者。传播途径：经血（包括输血及血制品、注射、针刺等）、密切生活 接触及围产期传播。易感人群：（1）、 HDV/HBV 同时感染：感染对象是正常人群或原 始未受HBV感染的人群。（2）、HDV/HBV重叠感染：感染对象是已受HBV感染 的人群。2、临床表现（1）、HDV/HBV同时感染（急性丁型肝炎）：先后发生两次肝功能损害,即血清胆红素和转氨酶出现两个高峰。整个病程较短， HDV 感染 常伴

15、随HBV终止而终止，预后良好。（2）、HDV/HBV重叠感染急性肝炎样丁型肝炎：在无症状慢性HBVAg携带者基础上重 叠感染 HDV 后，血清转氨酶持续升高达数月之久，或血清胆 红素和转氨酶升高呈双峰曲线。慢性丁型肝炎:易发展为肝硬化。 重型丁型肝炎:突然恶化，肝功能衰竭，甚至死亡。(五)、戊型病毒性肝炎(viral hepatitis type E)1、定义：肠道传播的非甲非乙型肝炎。传染源：病人及亚临床感染者。传播途径：粪口传播 易感人群：普遍易感2、临床表现：发热、消化道症状、黄疸、肝功能异常。二、根据肝炎的严重程度采取的护理措施1、 病毒性肝炎【观察要点】1 . 严密观察生命体征的变化。有无厌食、厌油、恶心、呕吐、便秘、腹泻。2. 皮肤及巩膜 黄染、瘀斑、尿色、蜘蛛痣、肝掌、黄疸迅速加深。3. 疼痛：肝区叩痛、压痛。4. 重型肝炎病人 有无明显的出血倾向(牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀点、黑便)； 腹