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1、附件2:居民肿瘤病例报告卡表 号:RC01制表机关：卫生部行政区划代码:批准机关：国家记录局_县（区) _ 乡（街道）批准文号：国统制 号编号：有效期至：I-0编码： ICD-0编码： 居民肿瘤病例报告卡门诊号 身份证号码：住院号 家庭电话 改正诊断报告栏患者姓名 性别 年龄 出生年月 年 月 日(原报告诊断有误时填写)民族 婚姻状况 职业(具体到工种) 工作单位 原诊断 户口地址 区(县) 街道（乡)原诊断日期 诊断根据：(在内作“”)实际居住地址 区(县） 街道(乡) 临床1病理(继发)（如与户口所在地不同者请填写)X线超声波内窥镜CT7诊断(部位） 病理学类型 (如是继发肿瘤请尽量注明原
2、发部位)病理号 确诊时期别 T 0期 期 期 期 无法鉴定生化、免疫不详9初次诊断日期 年 月 日报告单位 细胞学、血片5死亡补发病报告医师 报告日期 年 月 日死亡日期 年 月 日主线死因 填卡阐明1. 填报病种:(）所有多种恶性肿瘤(涉及多种白血病）；(2)中枢神经系统良性肿瘤。. 犹如步有门诊号及住院号时,两栏都要填写。3. 尽量完整、精确填写身份证号码。4. 如发现过去已发出的报告需要改正时，请按目前诊断另行报出,并填写改正诊断报告栏。5“年龄”在诊断时为过生日者为虚年龄减岁,已过生日者为虚年龄减1岁；未满1岁者为0岁。. 填写具体职业时须注明单位性质和工种类别,不能只写工人或干部等。
3、7 诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。 附件:X县肿瘤登记月报表填报单位_ 0_年_月编号患者姓名性别年龄身份证号出生年月发病/死亡诊断（部位）病理学类型诊断单位诊断日期诊断根据联系地址、电话备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报”。 附件4：x县肿瘤发病登记薄填报单位_ 20_年_月编号患者姓名性别年龄身份证号出生年月诊断（部位)病理学类型诊断单位诊断日期诊断根据联系地址电话附件：x县肿瘤死亡登记薄填报单位_ _年_月编号死者姓名性别年龄身份证号出生年月死亡因素病理学类型诊断单位诊断日期诊断根据联系地址电话附件6：县肿瘤病例随访表_镇(区)_村居
4、委(社区）_组 D1编码_ CDO-3_ 登记号_病情已告知病人：1是 2.否 .不详门诊号_住院号（病案号)_ ID号_ 身份证号_患者姓名_ 性别_ 年龄_ 出生日期_年_月_日籍贯_民族_职业（具体到工种）_ 工作单位_常住户口地址_ 实际居住地址_家庭电话_ 联系电话_ 联系人_诊断（具体病灶部位)_ 病理类型_病理号_ CTR/ECT_ X线超_确诊时期别T_N_M_ 0I期 II期 II期 I期 无法鉴定 确诊日期_年_月_日诊断根据:1.临床2.X线、超声波、内窥镜、CT3手术、尸检(无病理) 4.生化、免疫 5细胞学、血片6病理（继发) 7病理（原发)8尸检（有病理) .不祥.
5、死亡补发病 报告单位_ 报告医生_ 报告日期_年_月_日初次访视内容：初次浮现症状日期_年_月_日 初次就诊日期_年_月_日初次手术医院_ 手术性质:1.根治 2.姑息 探查 手术日期_年_月_日有无转移:1.无 2.有（转移部位:_)治疗措施：1.手术 .放疗.化疗 .中药 免疫 6.介入 .对症治疗 .止痛治疗 9.其她治疗 0.未治疗再次手术医院_、_、放疗医院 _、_、化疗医院_、_、肿瘤家族史:1.无 .有(关系称谓_ 瘤别_)目前状况：1.稳定 2.好转 3.恶化4.死亡（日期_年_月_日 死亡因素_）（死亡地点:1.医院2.家中3.外地 4.其她 生存期:_月) 指引内容: 1.督导随访 2.用药 .饮食 4.康复 5家床 .住院 .出诊 8.其她_卡氏评分:_初访医生签名：_初访日期_年_月_日撤销随访管理日期 _年_月_日 撤销因素:.误诊 拒访 3寄居 4.外地 死亡 6.户口迁移7.其她_户口迁移地址_ 迁移日期_年_月_日
