心律失常药物治疗

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1、心律失常的治疗一、室上性快速心律失常.（一）窦性心动过速（窦速）重点是找出窦速的原因进行治疗（心衰、发热、缺氧），而不是强行减慢心 率。否则可造成缓慢心律失常、低血压等严重的情况。治疗：寻找并去除引起窦速的原因。首选B受体阻滞剂，如果要迅速控制心率，可选用静脉制剂。不能使用B受体阻滞剂时，可选用地尔硫卓或维拉帕米。（二）房性期前收缩见于器质性心脏病和无器质性心脏病，对于无器质性心脏病且单纯房性期 前收缩，去除诱因一般不需治疗，症状十分明显者可考虑用B受体阻滞剂。伴 有缺血和心衰的房性期前收缩，随着原发病的控制往往能好转，而不主张长期 用抗心律失常药物治疗。对于可诱发室上速，房颤的房性期前收缩应

2、给予治疗。（三）房性心动过速（房速）特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差，大多患者有器质 性心脏病基础。治疗：（1）治疗基础疾病，去除诱因。（2）发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。可选用西 地兰、B受体阻滞剂、胺碘酮、心律平、异搏定或地尔硫卓注射。对血流动力学 不稳定者，可采用直流电复律。刺激迷走神经方法通常无效。（3）对于反复发作的房速，长期药物治疗的目的是减少发作或使发作 时心室率不致过快，以减轻症状。可选用B受体阻滞剂、异搏定或地尔硫卓。 如果心功能正常，且无心肌缺血，也可选用Ic类或Ia类药物。对冠心病患者， 选用B受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔。对心衰者，首选胺

3、碘酮。（4）对合并病窦者或房室传导功能障碍者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器（5）对特发性房速，应首选射频消融治疗，无效者可用胺碘酮口服。（四）室上速1、急性发作的处理：终止发作可用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房 起搏法及同步电复律法外，药物治疗可选用（1）异搏定或地尔硫卓静脉注入（2）心律平缓慢静脉注射，如室上速终止则立即停止给药。以上两种用药都 有负性肌力作用，也都有负性传导作用，故对有器质性心脏病、心功能不全、 基本心律缓慢型心律失常的患者应慎用。（3）腺苷或三磷酸腺苷快速静脉推注，往往在1040秒内能终止心动过速。（4）西地兰静注因起效慢，目前已少用。（5）胺碘酮也可考虑使用，但

4、终止室上速有效率不高。（6）B受体阻滞剂。心功能受损时选用胺碘酮、地高辛、地尔硫卓。2、防止发作：发作频繁者，应首选经导管射频消融术根除治疗。药物有口 服心律平或莫雷西嗪必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔。（五）加速性交界区自主心律异位节律点位于房室交界区，频率多为70130次/分。常见心肌炎、下壁心 肌梗死、心脏手术后、洋地黄过量，也可见于正常人。积极治疗基础疾病后心 动过速仍反复发作并伴有明显症状者，可选用B受体阻滞剂。如系洋地黄过量 所至，应停用洋地黄，应给予钾盐、利多卡因、苯妥英钠或B受体阻滞剂。（六）房颤及房扑血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应电复律。1、控制心室率：

5、血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短， 均需用药物控制室率。心功能正常者应选用B受体阻滞剂、地尔硫卓、地高辛。 对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑使用胺碘酮。心功能受损时可考虑 胺碘酮、地高辛、地尔硫卓。2、预激伴房颤/房扑一般应立即电复律。若考虑药物治疗时，心功能正常者： 可用心律平、索他洛尔、普鲁卡因胺、胺碘酮。心功能受损者只能选用胺碘酮。3、转复窦律：电转复效果最确实，成功率高，副作用少。心功能正常者可 试用静脉药物转复：可用心律平、普鲁卡因胺、胺碘酮、伊布利特、。现在有不 少文献报道顿服心律平600mg，转复房颤。心功能受损时选用静脉胺碘酮。日 前新开发的III类药物许

6、多有转复房颤的作用，如多非利特，替他杀米。B-阻滞 剂，CCB，地高辛转复无效，索它洛尔转复常常无效。胺碘酮，奎尼丁转复有 效。依布利特转复迅速有效。普罗帕酮，氟卡胺 转复高度有效（6-8hr），普罗 帕酮，氟卡胺，避免应用明显器质心脏病。4、如房颤持续大于48小时，应用有转复作用的药物时应注意，没接受抗 凝治疗有可能产生栓塞并发症。应注意任何两种药物合用时易产生促心律失常作用。5、房颤抗栓：高危因子：卒中，TIA，栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣膜。中危因子：N75岁，高血压，心力衰竭LVEFW35%，糖尿病。低危因子：女性，6574岁，冠心病。无危险因子：阿司匹林81325mg一个中危因子：阿司匹

7、林81325mg或华法林。一个高危因子或大于一个中危因子：华法林。3mg/d开始。注：维持INR（国际标注化比值）2.03.0仍有血栓INR3.03.5。年龄N75 岁或血栓栓塞中危因子考虑出血风险INR1.62.5亦可。INR隔日查一次，连续 两次达标，改每周查两次，连续两次达标，改每月查两次，稳定后每月查一次， INRV1.5 加量，INR3.0 减量。二、室性心律失常（一）室性期前收缩其预后意义因不同情况有很大差异，应进行危险分层而施治。1、不伴有器质性心脏病的室性期前收缩：不支持常规抗心律失常药物治疗。 应去除患者诱发因素，对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量B受体阻 滞剂，其治疗

8、终点是缓解症状，而非室性期前收缩数目的明显减少。对于某些 室性期前收缩数目多心理压力大而暂时无法解决者，可考虑短时间使用Ib或Ic 类抗心律失常药物（如美西律、心律平）。2、伴有器质性心脏病的室性期前收缩：特别是复杂（多形、成对、成串） 室性期前收缩伴有心功能不全者预后较差。首先应治疗原发疾病，控制促发因 素。在此基础上用B受体阻滞剂作为起始治疗，一般考虑使用具有心脏选择性 但无内源性拟交感作用的品种（倍他乐克、康可、卡维地洛）。我国学者认为在 非心肌梗死的器质性心脏病患者中美西律、心律平和莫雷西嗪是有效且比较安 全的。III类抗心律失常药物可用于复杂室性期前收缩的患者（胺碘酮或索他洛 尔）。

9、胺碘酮特别适用于心功能不全的患者。在下列情况下的室性期前收缩应给予急性治疗：急性心肌梗死、急性心肌缺 血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的室性期前收缩、各种原 因造成的QT间期延长产生的室性期前收缩、其他急性情况（如急性呼吸衰竭伴 低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）。（二）室性心动过速1、血流动力学稳定的宽QRS心动过速：定义为：频率超过安静时的窦性 上限频率（120次/分）QRS宽度超过120ms，不伴有意识障碍或组织低灌注的 症状及体征。（1）首先需要明确诊断：根据病史、12导联心电图、食管心电图等进行判 断。（2）若肯定为室速，利多卡因虽可以应用，但位置应放在胺碘酮、普鲁卡 因酰

10、胺、索他洛尔之后。如肯定为室上速并差异性传导，可用腺苷。索他洛尔、 心律平、氟卡胺仅可用于室上速。在无法明确诊断时经验性使用胺碘酮、普鲁 卡因酰胺，有心功能损害时只可使用胺碘酮。（3）应用药物种类一般不超过一种，当一种抗心律失常药物经过适宜剂量 不能终止心律失常，应考虑电转律。2、血流动力学稳定的室速：可首先进行药物治疗，应用的药物为普鲁卡因 酰胺、索他洛尔、胺碘酮。利多卡因终止室速相对疗效不好，不如普鲁卡因酰 胺、索他洛尔、胺碘酮。心功能不好、急性心肌梗死的病人首先考虑胺碘酮。3、多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳 定者应按室颤处理。（1）血流动力学稳定者应进一步

11、鉴别有否QT间期延长。QT间期延长所至 尖端扭转性室速是多形室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。易转变 为血流动力学不稳定的室速。（2）伴有QT延长的扭转性室速应停止使用可致QT延长的药物，纠正电 解质紊乱。亦可采用下列措施：静脉注射镁剂。临时起搏（超速起波）。异丙肾 上腺素在除外缺血综合征后可作为临时起搏应用前的临时措施。B受体阻滞剂在 应用临时起搏后可作为辅助措施。也可以应用利多卡因。（3）不伴有QT延长的室速先行病因治疗，如伴有缺血者使用B受体阻滞 剂、利多卡因。其他情况室速的治疗可应用：静脉胺碘酮、利多卡因、普鲁卡 因酰胺、索他洛尔、B受体阻滞剂。（三）室颤/无脉搏的室速首先按心

12、肺复苏的原则进行三次除颤，不能转复或无法维持稳定灌注节律 者，通过应用呼吸辅助措施如气管插管等改善通气，应用肾上腺素、加压素等 措施后，再行除颤一次，仍未成功，可用抗心律失常药物改善电除颤效果，首 选胺碘酮，利多卡因和镁剂也可使用。三、缓慢性心律失常治疗常见病因特发性传导系统纤维化，退行性变等；（2各种器质性心脏病如 心肌病、风湿性心脏病、冠心病尤其是心肌梗死后；C3各种原因的心肌炎症、 如风湿性、病毒性心肌炎和其他感染药物；0迷走神经兴奋，常为夜间发生、 非持续性；药物影响，如洋地黄和抗心律失常药物；如高血钾、尿毒症等； 心脏外科手术损伤、导管射频术并发症。如心率低于50bpm或出现大于3s

13、的长间歇，可出现相关的症状即症状性心 动过缓，所谓“症状性心动过缓是指直接由于心率过于缓慢，导致心排出量 下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一些列症状，如一过性晕厥、 近似晕厥、头晕黑蒙等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动 能力下降以及充血性心力衰竭等，可持久或间歇发作。出现症状性心动过缓是 植入永久起搏器的适应症。（一）病态窦房结综合症病态窦房结综合症的病理改变主要为淀粉样变性或脂肪侵润、窦房结胶原支 架异常、窦房结动脉病变等不明原因的退行性病变，导致窦房结及其邻近组织 的器质性病变。心电图表现为严重的窦性心动过缓，每分钟少于50次；窦性停搏和（或） 窦房阻滞；慢快综

14、合症，表现为阵发性心动过速和心动过缓交替出现，患者 症状可由于心动过速和（或）心动过缓，药物治疗心动过速可加重心动过缓使 治疗矛盾。心动过速为室上性心动过速，心房颤动或扑动；。慢性心房颤动在 电复律后不能转为窦律；O持久的缓慢的房室交界区性逸搏节律，部分患者可 合并房室传导阻滞和束支传导阻滞。（二）房室阻滞是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。分为不完全性和完全性两类。前者包 括一度和二度房室阻滞，后者又称三度房室阻滞，阻滞部位可在房室结，希氏 束及双束支。（三）室内阻滞指的是希氏束分支以下部位的传导阻滞，一般分为左，右束支阻滞，及左前 分支、左后分支阻滞。束之阻滞、分支阻滞及非特异性室内阻滞通常

15、无症状， 不需要直接治疗，但常有不良的预后意义。尤其对于心力衰竭合并室内阻滞者， 其死亡率增加，是心脏再同步治疗的指征。治疗1. 病因治疗首先应尽可能地明确病因，如心肌炎则可用能量合剂，大剂量维生素静脉滴 注或静脉注射；急性心肌梗死进行冠状动脉血运重建，改善冠脉供血等，外科 术后损伤所致，用激素治疗减轻充血水肿。2. 药物治疗对于心率慢，出现心动过缓症状明显的患者可以试用阿托品，麻黄素或异丙 肾上腺素以提高心率。避免使用减慢心率的药物如B受体阻滞剂及钙拮抗剂等。 必要时植入心脏起搏器。3. 植入永久心脏起搏器病态窦房结综合症第I类适应症：病窦综合症表现为症状性心动过缓；或必须使用某些类型 和剂量的药物进行治疗，而这些药物又可引起或加重心动过缓并产生症状者； 因窦房结变时性不佳而引起症状者。第II类适应症：IIa自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率V40bpm，虽 有心动过缓的症状，但未证实与所发生的心动过缓有关；C2不明原因晕厥，若 合并窦房结功能衰竭或经电生理检查发现有窦房结功能衰竭。IIb:清醒状态下 心率长期低于40 bpm但症状轻微。第III类适应症：无症状的患者，包括长期应用药物所致的心动过缓（心 率V 40bpm）有类似心动过缓的症状，业以证实该症状并不来自窦性心动过缓; 非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。成人获得性