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1、百度文库-让每个人平等地提升自我一例胸腔积液患者的护理武汉科技大学城市学院李芸一引言我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有315ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有5001000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(Pleuraleffusion,简称胸液)。胸腔积液与吸收的机制：健康人的胸膜腔为负压(呼吸时平均为-5cmH2O,lcmH2O=98Pa
2、),胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压(8cmH2O)o胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高(30cmH2O)；粒层胸膜则由肺循环供血，静脉压低(HcinH2O)o体循环与肺循环血膜以相等速度被吸收，根据动物实验测算，人体每天胸膜腔可有1L液体通过。胸液中的蛋白质主要经由淋巴管进入胸导管。胸膜炎症可使管壁通透性增高，较多蛋白质进入胸膜腔，使胸液渗透压增高。肿瘤可压迫、阻断淋巴引流，致使胸液中蛋白质积累，导致胸腔积液。门静脉肝硬化常有低蛋白血症，血浆胶质渗透压降低，可产生漏出液，当有腹水时，又可通过膈肌先天性缺损或经淋巴管而引起胸腔枳液。
3、变态反应性疾病、自身免疫病、心血管疾病或胸外伤等，增有可能产生胸腔积液。病因与发病机制：胸膜毛细血管内静水压增高。胸膜毛细血管通透性增加。胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。壁层胸膜淋巴引流障碍癌症。损伤所致胸腔内出血。临床症状：呼吸困难：与胸腔枳液的量有关。少量胸腔积液常无症状，当胸腔积液量超过500M时，由于胸腔积液可使胸郭顺应性下降.膈肌受压.纵膈移位和肺容量下降，可出现胸闷和呼吸困难，并随积液量的增多而加重。胸痛：多为单侧锐痛，并随呼吸或咳嗽加重，可向肩.颈或腹部放射。随着胸水增多，胸痛可缓解。伴随症状：病因不同，其伴随症状不同。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热.干咳；恶性胸腔积液多见于中
4、年以上病人，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状：炎性积液多为渗出性，伴有咳嗽.咳痰和发热：心力衰竭所致胸腔积液为渗出液，伴有心功能不全的其他表现；肝脓肿所致的右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸，常伴有发热和肝区疼痛。体征：少量积液时，体征不明显或可闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满：语颤减弱或消失，可伴有气管.纵膈向健侧移位：局部叩诊呈浊音：积液区呼吸音减弱或消失。肺外疾病引起的胸腔积液可有原发病的体征。二.入院资料评估1 .患者基本情况：孙盼盼，男，25岁，高中学历2 .主诉：右侧胸痛伴发热1周。3 .现病史：患者一周前无明显诱因出现右胸下部疼痛并感胸闷，吸
5、气时疼痛更为明显，伴有发热，多为夜间，无明显胃寒，体温最高可达38C,可自行降温，伴有轻微咳嗽，无咳痰.咯血.头昏头痛.恶心呕吐等不适，到当地医院就诊，胸部X片及B超示“右侧胸腔积液”遂来我院进一步诊治，门诊以“胸水待查”收入院。起病来，患者精神尚可，饮食睡眠较差，体重无明显变化。4 .体检：TC,BP143/91mmHg,P72次/分，R23次/分，神志清楚，浅表淋巴结未及明显肿大，咽不肿，扁桃体不大，右肺呼吸音低，双肺未及明显干湿性啰音，心腹（一），双下肢无水肿。5 .病史小结：D.患者,男25岁。2） .患者因“右侧胸痛伴发热1周”入院。3） .既往无特殊病史，否认”结核，乙肝”病史，有
6、吸烟史三年，20支/日，否认药敏史。6.临床诊断：肺CT显示：1）.左肺上叶少许感染，右肺上叶团片影，内见斑点状钙化，伴周围纤维灶及小斑片影，多考虑为感染性病变，III型结核可能。2） .右侧胸腔积液，右肺中下叶膨胀不全。3） .左肺上叶少许纤维灶，左肺下叶纤维索条影，ESR28mnVh,CRPL,结核抗体+结合芯片（一），胸水生化李凡他实验（+）,WBC4980*IO?/%总蛋白L,CDH439u/L,ADA26。/L,胸水涂片找抗酸杆菌（一），青年男性患者，既往吸烟史3年，20支/日，“右侧胸腔积液”结核可能性大，暂无支持肿瘤方面的检查结果（血CEA+CC阴性），胸水生化示渗出液，结合肺C
7、T结果诊断为右侧胸腔积液：III型结核可能，治疗上予以抗感染，营养支持治疗。7.心理状态：病人心理状态略焦虑，主要对病情和费用问题表示担心，了解病情后表会积极配合治疗。三.护理诊断与措施L气体交换受损：与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关。措施：1）.给氧，尊医嘱给予2L/n】in流量持续吸氧，增加氧气吸入以弥补气体交换面积的不足，改善病人的缺氧状态。2） .减少耗氧，嘱病人卧床休息，减少氧耗。胸水消失后还需继续休养23个月，避免疲劳。3） .促进呼吸功能，协助医生进行胸腔抽液,，抽液完成后堀病人静卧，24h后才能洗澡。鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。体位，嘱患者取半卧位或右侧卧位
8、，减少胸水对健侧肺的压迫。保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰，多喝水，保持呼吸道通畅。督促病人进行缓慢的腹式呼吸，经常进行呼吸锻炼可减少胸膜粘连的发生，提高通气量。康复锻炼：待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后，鼓励病人逐渐下床活动，增加肺活量。4） .病情观察：注意观察并疼胸痛及呼吸困难的程度.体温的变化，监测血氧饱和度或动脉血气分析的改变，胸腔穿刺抽液后，还应密切观察其呼吸.脉搏.血压的变化，注意穿刺处有无渗血或体液渗出。2.体温过高：与细菌感染等因素有关。措施：1）.降温：可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加
9、速散热，而达到降温的目的。行降温措施30分钟后应测量体温并记录。2） .休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高热者绝对卧床休息，低热者酌情减少活动，适当休息。同时提供病人合适的环境，如室温适宜、环境安静、空气流通等。3） .饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。注意食物的色、香、味，鼓励少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体的抵抗力。鼓励病人多饮水，每日25003000ml,以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。4） .保持清洁与舒适：加强口腔护理，发热时由于唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染，因此应
10、在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁：加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。5） .心理护理：体温上升期，病人应突然出现发冷、发抖、面色苍白，而产生紧张、不安、害怕等心理反应。护士应经常关心病人，耐心解答各种问题，尽量满足病人的需要，给予精神安慰；高热持续期，护士应尽量解除高热带来的身心不适，满足病人的合理需要：退热期，护士应满足病人舒适的心理，注意清洁卫生。6）加强病情观察：观察体温，一般每日测体温4次，高热时应每4小时测量一次，待体温恢复正常3天后，改为每日12次，并观察其热型及
11、临床过程，伴随症状、治疗效果等。7）.健康教育：教会病人及家属正确监测体温及物理降温的方法；介绍休息、饮食、饮水的重要性。3.营养失调：低于机体需要量，与胸腔积液引起的高热，消耗状态有关。措施：1）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。2）就餐时限制液体的入量，以兔胃部过度扩张：同样在饭前和饭后1小时避免摄取液体。3）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。4）避免饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料（导致饱胀感）。5）限制过量活动，活动量以能增加营养物质的代谢和作用，以增加食欲为宜，建议患者少食多餐。4 .疼痛：胸痛，与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关。措施：缓解胸痛，协助病人
12、取患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度，减轻疼痛。5 .心理护理：在与患者建立良好的信赖关系的基础上，给予患者诚挚的安慰和鼓励，向患者讲解药物的作用不良反应，以及抽液的一系列注意事项，机理和优点，消除顾虑，坚定信心，使其愉悦的接受配合治疗，耐心的解释病人突出的各种问题，消除不安情绪，以取得最佳的配合，并做好家属工作，共同配合给予心理支持。四.健康指导1） .促使治疗方案的有效执行：向病人及家属解释本病的特点及目前的病情，患者目前采取的是抗感染和营养支持的治疗，抗感染抗炎药物为：250ml生理盐水+佐朋，左克200mL为青霉素类及沙星类消炎药物，嘱患者注意其过敏及其他不良反应，营
13、养支持药物为：漠宜林（复方氨基酸（15）双肽（2）注射液），此类药物须注意滴塑，以免患者出现不适。2） .通过宣传教育使患者及家属认识到结核病的传染性、危害性和严重性，促使患者积极主动配合治疗，让患者和家属了解，坚持规律用药，按要求定期复查的重要性和不坚持用药，不按时复查的危害性。如有漏服时家属及时提醒并进行补救，保证全程规律用药，以得到满意的疗效。同时，应使患者和家属养成良好的卫生习惯，减少结核病的传播。3） .休息与活动：指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。4） .加强营养：向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能量，高蛋白，富含维
14、生素的食物，增强机体抵抗力。五.出院指导1 .活动与休息1）出院后短时间内注意休息，避免过度劳累，活动量以不感到疲劳为宜，尽量减少出入公共场所，以免因抵抗力低下而诱发感染。2）养成良好的睡眠习惯，睡前进行放松训练，防止睡眠规律紊乱，每日睡眠不少于8小时。2 .正确用药1）请严格按医生规定的时间、给药途径、方法用药，若有特殊注意事项，出院前医师会及时向您交待。2）用药物若有异常反应请及时就诊。3 .饮食与营养1）养成良好的饮食习惯，定时定量，加强营养的摄入，忌烟、酒。2）胃肠道、肝、胆、胰、溃疡病患者、高脂血症、冠心病、消耗性疾病及外科手术后的病人，要注意食物中各种营养素的搭配，必要时请咨询营养
15、师或医师。3）进餐时，室内应整洁，空气清新，食具清洁，食物的调制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。4）保持口腔卫生，饭后要漱口，必要时治疗，口腔或牙齿疾病。4 .自我保健与复查1）疾病恢复期应学会自我调行，保持心理健康，多听轻松愉快的音乐，适当参加社会活动。阅读有关疾病保健的杂志、书籍、增加自我保健知识。身体状况允许时，可适当散步或遵医嘱逐步加大活动量。2）您康复出院后，应听从医师的指导，定期复查。若有不适，应引起重视，及时就诊。六.体会胸腔积液为消耗性疾病，患者体质较差，对疾病的治疗可能会存在一系列的顾虑，应积极开导病人，鼓励病人放下思想包袱，树立战胜疾病的信心，做好健康教育及心理护理，增加病人对医护人员的信任感，安全感，以良好的心理状态配合治疗，加强营养，提高对抽液的耐受，可以减少渗出，促进康复。1
