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1、慢性稳定型心绞痛诊疗指南（1999年）摘自 J Am Coll Cardiol 33.NO7, 1999慢性稳定型心绞痛的诊断一、病史和体格检查对于胸痛的患者，医生必须了解其详细的症状，进行针对性的体格检查和评 估直接的危险因素，这些资料有助于判断冠心病及其严重程度（轻度、中度或重 度）。心绞痛的定义心绞痛是一种以发生于胸部、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临 床综合征。典型者可因劳力或情绪激动而加重，因用硝酸甘油而缓解。心绞痛常 发生于有1支或以上主支冠脉病变的患者，但亦可发生于瓣膜性心脏、肥厚性心 肌病和控制不良的高血压患者。冠状动脉正常但由于冠脉痉挛或血管内皮功能失 调而导致心肌缺
2、血的患者也可出现心绞痛。心绞痛还可作为食管、胸壁或肺部等 非心脏性疾病的一种临床症状。胸痛患者的临床评估1. 病史明确的冠心病患者在冠脉造影上显示为1支或以上冠脉主支直径狭窄 70%，或冠脉左主十直径狭窄50%。但达不到以上程度的血管损害也可导致心 绞痛。首先，医生应让患者详细地描述胸痛的特征，包括以下五个方面：性质、部 位、持续时间、诱发因素和缓解方式。患者在形容胸痛的性质时有多种表达方式， 以绞榨感、紧缩感、压迫感、窒息感或沉重感为多见。通常并不把心 绞痛说成疼痛，而是描述为不适。心绞痛很少为刀割样或针刺样痛，其性质 多不会因为体位或呼吸的变化而改变。典型的心绞痛持续约数分钟。转瞬即逝的不
3、适感或持续数小时的钝痛感一般 不是心绞痛。心绞痛的部位多在胸骨后，放射到颈部、颌部、上腹部或手臂者并 不少见。下颌以上、上腹部以下或仅局限下左侧胸壁的疼痛多不是心绞痛。心绞 痛常由于劳力或情绪激动而加重，经休息而减轻，舌下含服硝酸甘油常可在30 s 全数分钟内缓解心绞痛。在获得病史资料的基础上，医生应对胸痛症状进行全面评估。多项研究采用 以下分类方法将胸痛分为三种类型（表1）。表1胸痛的临床分类 典型心绞痛（明确的心绞痛）（1）胸骨后的不适感，其性质和持续时间均有特征性（2）劳力或情绪激动可诱发症状（3）休息或硝酸甘油可缓解症状非典型的心绞痛（可疑心绞痛）具备以上三项中的二项非心脏性胸痛仅具备
4、以上三项中的一项或完全不具备以上特点心绞痛可进一步分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛是近 期发生急性冠脉事件的重要预测因素。不稳定型心绞痛可分为三种类型：静息性 心绞痛、新近发作性心绞痛和恶化性心绞痛（表2和表3）。更重要的是，不稳定 型心绞痛患者可根据其近期危险因素而分为三个亚组（表4）。高度和中度危险组 患者常有近期的冠脉斑块破裂，他们发生死亡的危险性介于急性心肌梗死和稳定 型心绞痛患者之间。表2三种不稳定型心绞痛的特征静息性心绞痛心绞痛发作于休息时，新近一周持续时间大于20 min新近发作性心绞痛 首发症状后两个月内出现的心绞痛，严重度至少在CCSCIII级 以上恶化性心绞
5、痛原先诊断的心绞痛发作次数频繁，持续时间延长，或发作阈值降 低，例如在首发症状后两个月内心绞痛的严重度至少增加了一个CCSC等级注：CCSC为加拿大心血管学会分级法（见表3）。表3加拿大心血管学分的心绞痛分级法（1976年）I级：日常的体力活动（如散步，登梯等）不会引起心绞痛， 但在情绪紧张，工作节奏加快或行走时间延长时可发生心绞痛 II级：日常活动轻度受限，心绞痛发生于快步行走和登梯，爬坡， 餐后活动，寒冷，刮风，情绪激动，或者发生于睡醒后数 小时。心绞痛发生于行走超过2个街口的距离，或以通常的速度和状态登越二层 或以上楼梯时III级：日常体力活动明显受限。心绞痛发生于在行走超过1至2个街口
6、距离或以通常的速度登一层楼梯时W级：任何体力活动均可引起心绞痛，休息时亦可能出现心绞痛表4不稳定型心绞痛患者发生死亡或非致死性心肌梗死的近期危险度高度危险中度危险低度危险至少具有以下中之任一项特征无高度危险因素但具有以下中之任一项特征无高度或中度危险因素，但具有以下中之任一项特征静息时胸痛发作时间延长（20 min）延长的静息性心绞痛（20 min）已缓解，但伴有中度或高度冠心病的可能性心绞痛的频度、严重度和持续时间增加。与心肌缺血相关的肺水肿静息心绞痛（20 min，或经含服硝酸甘油而缓解）心绞痛的阈值降低静息心绞痛合并心电图ST段动态性改变N1 mm夜间发生的心绞痛伴有T波动态演变的心绞痛
7、 近2周至2个月新发作的心绞痛心绞痛伴有新出现加重的二尖瓣关闭不全杂音 近2周新近发作CCSCI级或级心绞痛伴有中度或高度冠心病的可能性心电图可正常或与前相比无变化心绞痛伴有第3心音或新出现/加重的肺部啰音在心电图多组导联（前壁下壁、侧壁）出现病理性Q波或静息时ST段压低N1 mm心绞痛伴低血压年龄65岁胸痛的病史明确后，应确定有无冠心病的危险因子。吸烟、高脂血症、糖尿 病、高血压和早发冠心病家族史均十分重要。过去曾患脑血管或外周血管疾病亦 有助于冠心病的诊断。2. 体格检查稳定型心绞痛患者的体格检查通常是正常的。然而在心绞痛发作时作检查可 能有相关的发现。第4心音、第3心音、奔马律、二尖瓣返
8、流性杂音、第2心音 反常分裂，双肺底啰音以及随着胸痛缓解而消失的喘息等均提示冠心病。虽然体 格检查常不能提供确诊的依据，但仔细的心血管检查却可能揭示与心绞痛相关的 其他情况，比如瓣膜性心脏病和肥厚性心肌病。非冠状动脉粥样硬化性疾病的依 据一颈动脉杂音、足部脉搏变弱、腹主动脉瘤等均有助于冠心病的诊断，血压增 高，黄色瘤和视网膜渗出提示冠心病危险因子的存在。胸壁的触诊常可明确由胸 壁骨骼肌病变引起的胸痛的部位，然而由缺血性心脏病引起的心绞痛患者也可能 因按压胸壁而出现胸痛。摩擦音则提示心包或胸膜的病变。二、相关情况用于诊断的基本实验室检查：(1) 血红蛋白；(2) 空腹血糖；(3) 空腹血脂，包括
9、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯和计算的低 密度脂蛋白胆固醇。通过分析病史和体格检查结果，可帮助医师判断包括冠心病在内的可引起心 绞痛的各种疾病的可能性。对所有的病人而言，尤其是典型心绞痛患者，应该考 虑存在功能性心绞痛，比如没有明显的解剖结构上的冠脉狭窄的心肌缺血患 者。一般而言，导致心肌缺血的病理包括两方面，即增加心肌的氧消耗和减少心 肌的氧供应。(表5)表5诱发和加剧心肌缺血的相关情况增加心肌氧消耗减少心肌氧供应非心脏性非心脏性高热贫血甲状腺机能亢进症低氧血症交感神经活性增高肺炎高血压哮喘焦虑慢性阻塞性肺疾病动静脉痿肺动脉高压间质性肺纤维化心脏性阻塞性睡眠性呼吸暂停肥厚性心肌病镰形
10、红细胞病主动脉缩窄血液粘滞度过高扩张型心肌病红细胞增多症心律失常(室性、室上性)白血病血小板增多症高丙种球蛋白血症心脏性主动脉缩窄肥厚性心肌病三、非侵入性检查1.心电图和胸部X线推荐方案：心电图、胸部X线或电子束CT用于慢性稳定型心绞痛的诊断。I级：对无明显的非心源性胸痛的患者做静息心电图；对胸痛发作时的 患者做静息心电图；对有充血性心力衰竭、瓣膜性心脏病、心包疾病或主动脉 撕裂、主动脉夹层的症状和体征的患者做胸部X线检查。Ila级：对有肺部疾病的症状和体征的患者做胸部X线检查。lib级：对除上述情况外的其他患者做胸部X线检查；电子束CT检查。(分级说明：I级：有肯定的指征，有助，较安全；II
11、a级：有相对指征， 有效证据多，可用；IIb级：有相对指征，可能有助，无害；111级：无应用指征， 可能有害。以下分级意义相同。)所有出现心绞痛症状的患者都应接受12导联静息心电图检查。由于50%以 上慢性稳定型心绞痛患者心电图无异常改变，故静息心电图正常不能排除冠心 病。与心肌缺血相关的左心室肥厚或ST-T波群变化支持心绞痛的诊断。心电图 上的病理性Q波亦有助于冠心病的诊断。但有些Q波的诊断意义是不确定的，如 单独存在的III导联Q波，V1和V2导联的QS波。胸痛患者如伴有心房颤动或室性快速性心律失常时提示为冠心病，但心律失 常也可由其他类型的心脏病引起。慢性冠心病患者可有不同程度的房室传导
12、阻 滞，但对诊断的特异性很低。左前分支阻滞、右束支传导阻滞、左束支阻滞常出 现于冠心病患者且往往提示多支血管病变。然而，上述发现对慢性稳定性心绞痛 的诊断缺乏特异性。在静息心电图正常的心绞痛患者中，约有一半在胸痛发作时表现为心电图异 常。窦性心动过速常见，缓慢性心律失常则少见。胸痛发作伴ST段抬高或压低 者应高度怀疑心绞痛，如同时具有多项危险因子的患者则无需再做更多的无创性 检查。静息心电图上ST-T波群压低或倒置而在胸痛发作时出现假性正常化者 亦提示冠心病。稳定型心绞痛患者的胸部X线往往是正常的，而原先患过急性心肌梗死的患 者，以及非冠状动脉或非心源性胸痛的患者则可能表现异常。心影扩大提示陈
13、旧 性心肌梗死、急性左心衰竭、心包积液或慢性左心室容量负荷过重。纵膈上部增 宽通常由主动脉夹层所致。冠状动脉钙化影则支持冠心病的诊断。电子束CT：亦称超高速CT(UFCT) o UFCT可增加冠状动脉钙化的检出率。综 合7项病例数为50170例的临床观察报告表明，UFCT检出的钙化影可以预测 血管造影显示的冠状动脉狭窄。在这些病例中，UFCT对冠心病诊断的敏感性为 85%100%,特异性为41%76%,阳性预测值为55%84%，阴性预测值为84% 100%。2.运动心电图推荐方案：运动心电图作为阻塞性冠心病的诊断指标。I级：根据年龄、性别和临床症状中度疑诊为冠心病的患者，包括完全性右 束支传导
14、阻滞和静息心电图ST段压低V1 mm的患者。Ila级：疑诊为血管痉挛性心绞痛的患者。lib级：根据年龄、性别和临床症状高度疑诊为冠心病的患者；根据年 龄、性别和临床症状低度疑诊为冠心病的患者；服用地高辛致心电图ST段压 低V1 mm的患者；标准心电图显示左心室肥厚和ST段压低V1 mm的患者。III级：具有以下心电图异常的患者：预激综合征；电起搏室性心律;静息 心电图ST段压低1 mm;完全性左束支传导阻滞。曾患心肌梗死或做过冠脉造 影确诊为冠心病的患者。在此情况下虽不须借助运动心电图诊断冠心病，但运动 心电图有助于评估心功能状况和预后。虽然运动试验是一项安全的检查方法，但仍有约1/2 500
15、的受检者发生心肌 梗死或死亡。绝对禁忌证包括：急性心肌梗死后2d内，伴有症状或血流动力学 障碍的心律失常，严重的主动脉缩窄，有症状性心功能不全，急性肺栓塞或肺梗 死，急性心肌炎、心包炎和主动脉夹层。相对禁忌证包括：冠脉左主十狭窄，中 度主动脉缩窄，电解质紊乱，收缩压大于200 mmHg，舒张压大于110 mmHg，快 速性或缓慢性心律失常，肥厚性心肌病和其他流出道梗阻性疾病，由于心理和精 神因素不能做运动试验，高度房室传导阻滞。过去将不稳定型心绞痛列为运动试 验的禁忌证，新的观点认为，对于有低危因素的门诊病人和低至中危因素的住院 病人做活动平板试验和药物负荷试验是安全的。分级运动试验中应严密监测心率和血压，以及心率失常、ST段改变和胸痛 症状。虽然试验终点通常为按年龄计算的最大心率值的85%，但仍应注意个体间 的差异。应特别注意终止试验的指征，其绝对指征有：收缩期血压比运动前下降 大于10 mmHg伴有心肌缺血表现；中度至重度的心绞痛；进行性加重的共济失调， 头晕或晕厥，皮肤粘膜紫绀或苍白；运动中由于技术原因难以监测心电图和血压； 受试者要求停止试验；持续的室性心动过速；除V1和aVR导联外其他导联ST 段抬高N1 mm。相对指征有：收缩期血压比运动前下降大于10 mmHg
