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1、患者姓名： 性别： 年龄： 岁 尊敬的患者、家属或授权委托人： 患者因 需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果：1. 插管失败、 胃内容物堵管；2. 喉头痉挛或水肿；3. 局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；4. 心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；5. 消化道出血或胃、肠穿孔；6. 胃内容物反流、误吸及窒息等;7. 其他无法预料或者不能防范的不良后果。医护人员签名 日期 年月日 时 分患者、患者家属或授权委托人意见：医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担
2、于此相关的一切风险和不良后果。患者/家属签名 日期年月日患者姓名： 性别： 年龄： 岁 尊敬的患者、家属或授权委托人： 患者因 需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果：8. 插管失败、 胃内容物堵管；9. 喉头痉挛或水肿；10. 局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；11. 心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；12. 消化道出血或胃、肠穿孔；13. 胃内容物反流、误吸及窒息等;14. 其他无法预料或者不能防范的不良后果。医护人员签名 日期 年月日 时 分患者、患者家属或授权委托人意见：医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。患者/家属签名 日期年月日
