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1、精选优质文档-倾情为你奉上附件：安徽省病案质量评定标准包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、护理文书质量评定标准。 一、病案质量评级及评分规则：（一）门（急）诊病历质量评定标准总分10分，质控结果8分为合格病历。（二）住院病案质量评定标准1. 本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在3项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的合格病历按照评分标准进行质量评价。3.终末病案质量评分总分100分， 质控结果 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；75分为丙级病历。一份
2、病历中存在3项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。4运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。5.每一书写项目内扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。（三）病历评级条款（四）住院护理文书质量评定标准总分100分，质控结果 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；75分为丙级病历。二、病案质量评级标准及评分细则（一）病历质量评级条款丙级病历18条：1、首页和病历中诊断、手术及操作名称部位错误；2、缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写；3、缺首
3、次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写；4、输血（包括备血）病历缺输血前常规检查报告单（应包括乙肝、丙肝、梅毒、HIV检查项目）；5、2级及以上手术、3级及以上治疗性操作缺术前讨论记录（须另页书写）；6、缺手术记录或未在术后24小时内完成；7、缺植入性医疗器械使用知情同意书（含条形码）；8、 缺麻醉术前访视记录、缺麻醉记录、缺麻醉术后访视记录（术者实施的局麻手术除外）；9、缺手术风险评估记录、缺手术安全核查记录；10、体腔内手术缺手术物品器械清点记录；11、缺体温单、缺医嘱单（包括长期医嘱和临时医嘱）、缺医院感染调查表、病危病历中缺病危护理记录单；12、手术、麻醉、输血、放疗、
4、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,缺医疗知情同意书；13、具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，病历中缺授权委托书；14、缺出院记录或未在出院医嘱开出后24小时内，病人离院前完成；15、缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；16、缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成；17、产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误；18、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。乙级病历16条：1、缺抢救记录或未在抢救结束后6小时后据实补记（患者放弃抢救除外）2、缺转科记录（包括出科记录、入科记录）；3、缺阶段小结；4、缺有创诊疗操作记录；5、对
5、确诊困难或疗效不确切的病历中缺疑难病例讨论记录；6、病危（重）患者缺病危（重）通知书（注：同一住院过程中，病危改为病重必须有医嘱，无需重新下达病重通知书给患方，反之，如病重改为病危，既要有医嘱，同时必须下达病危通知书患方）；7、患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录；8、患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录；9、有会诊医嘱缺会诊单（包括会诊单缺会诊内容）；10、特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单；11、请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单；12、缺术后首次病程记录，要求由参加手术的医师术后即时完成；13、
6、死亡病历中缺居民死亡医学证明书（第一联-1）；14、死亡病历中患者死亡时间记录不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重病人护理记录单、临终心电图、居民死亡医学证明书、死亡病例讨论记录等处的死亡时间书写不一致）；15、知情同意书非患者本人签名，但与授权委托书的被授权人签名不一致；16、手写纸质病历医嘱单，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同，可以上下封口签名，中间以“”标识。缺上下封口签名或上下封口签名而中间没有以“”标识，均定为“乙级”。（二）病案质量评分细则：1、门（急）诊病历质量评定标准项目标准分缺欠内容及减分标准减分减分理由一般要求1门（急）诊病历首页9项（姓名、性别、出生年
7、月、民族、婚姻状态、职业、工作单位、住址、药物过敏史）或门诊手册封面5项（姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史）内容缺一项减0.1分；未标日期减0.3分；急诊未标明时分减0.2分；未注明科别减0.2分；字迹潦草、错别字、涂改、跨行每处减0.1分。主诉1缺主诉减1分；主诉不完整减0.5分；复诊取药缺反映病史的描述减0.5分。病史2不能与主诉结合减1分；不能反映病情起始、演变减1分。复诊病历未描述经过、治疗后的结果及病情变化减0.5分；初诊缺必要鉴别资料或复诊时未予补充各减0.5分；缺与本次诊断相关既往史减0.5分，或既往史记录不全减0.3分。体检2遗漏一般阳性体征减0.5分；遗漏重要阳性
8、体征或有鉴别诊断的阴性体征减1分；遗漏与本次就诊疾病相关主要系统脏器的检查，每项减0.2分。诊断1缺诊断意见减1分；诊断不规范减0.5分。处理2.5诊疗方案不正确、不及时、不合理，每项减0.5分；缺危重患者门（急）诊抢救记录减2分；缺留观记录减1分（急诊患者因病情需要留院观察，应有留观记录，重点记录观察期间的病情变化和诊疗措施，并注明患者去向）；缺与诊断或鉴别诊断有关的检查减0.5分，检查结果无记录减0.30.5分；不能及时诊断未按规定要求会诊减1分。签名0.5缺医师签名减0.5分；医师签名无法辨认减0.3分；实习、进修医师书写门（急）诊病历无上级医师签名减0.5分。合计10备注：1、本评分标
9、准根据2010版原卫生部病历书写规范中的门诊病历书写要求及内容制定。2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。3、门（急）病历质控结果，8分为合格病历。2、住院病案质量评价标准（一）住院病案质量评分表患者姓名 科别 病区 床号 住院号 .病历内容分值科室评分医院评分一、病案首页及楣栏5二、入院记录20三、病程记录40分1.首次病程记录62.一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、疑难危重病例讨论记录、抢救记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、病危患者护理记录等）123.上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房
10、记录等）104.围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后病程记录、麻醉术后访视记录等）12四、医疗知情同意书和授权委托书10五、医嘱单、辅助检查、体温单、医院感染调查表12六、出院记录或死亡记录（包括死亡病例讨论记录）8七、 其他书写基本要求5合 计100科室评定等级评定人签名医院评定等级评定人签名备注：此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部文书质量评定之用。患者出院后，病历归档前由所在科室根据安徽省住院病案质量评分细则对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。手术病历按上述评分表进行评
11、分，非手术病历评分可将“围手术期记录12分”分别在加在“日常病程记录”和“上级医师查房记录”中，各加6分。（二）住院病案质量评分细则（总分100分）项目序号缺陷内容评级/分值 减分减分理由一、病案首页及楣栏5分1首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、药物过敏、血型、传染病漏报等重要信息错填或未填写22主要诊断、主要手术及操作名称未填写或选择错误53其他诊断、其他手术及操作名称未填写或填写错误或填写不规范1/项4首页和病历中诊断、手术及操作名称的部位错误丙级5其他项目未填写、填写错误或不规范0.5/项6首页缺科主任、治疗组长签名2二、入院记录20分时限7缺入院记录或未在患者入院后
12、24小时内完成或非执业医师书写丙级病史8主诉超过20个字或记录不完整，不能导出第一诊断59主诉与现病史不相关、不相符210现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果等描述不清1/项11缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2/项12既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项13个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体格检查14遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全2/项15阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征1/项16缺专科情况记录、专科检查不全面、应有的鉴别诊断体征
13、未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2诊断17诊断不确切、依据不充分218主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项19其他主要疾病误诊或漏诊3签名20非本院执业医师签名2三、病程记录40分首次病程记录6分21缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写丙级22首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)，或诊疗计划不具体2/项一般病程记录12分23新病人入院后未连续三天病程记录2/次24未按下列规定时限书写病程记录：病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定的患者，至少3天记录一次2/次25病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录2/次26缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录527缺更改重要医嘱理由的记录2/项28输血（包括备血）病历中缺输血前常规检查报告单（应包括乙肝、丙肝、梅毒、HIV检查项目）丙级29输血记录不完整，缺输血适应征、输血成份、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录2/次30缺危急值处理情况的病程记录2/次31缺抢
