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1、附件1:内蒙古自治区社区卫生服务中心评审申报表中心名称盟市旗县区社区卫生服务中心中心地址负责人手机：自评结果申报等级申请（主要根据卫生部示范社区卫生服务中心参考指标体系描述本中心自评情况，并结合医改任务和要求对本中心具有示范作用的特色做法和经验进行理由描述）申请理由旗县区级卫生行政部门审核意见（公章）年月日盟市级卫生行政部门审评意见（公章）自治区级卫生行政部门审评意见（公章）年月FJ注：申请单位可按此表内容自行复制填报。社区卫生服务中心申请评审辅助表一、基本情况项目填写内容1.服务人口数（人）2.中心机构代码（提供法人代表证、医疗机构机构执业许可证副本复印件）3.成立时间年月日4.机构举办主体
2、政府举办医疗机构举办企事业单位举办社会团体或个人举办其他5.是否为独立法是否人单位6.是否以社区卫生服务中心作为第是否一名称注册7.机构性质全额拨款单位差额拨款单位自收自支8.是否实行收支是否两条线管理9.财务帐号是否是否独立是否10.是否纳入医保定若是，医保类别（可多选）：点机构（1）城镇职工医疗保险；（2）城镇居民医疗保险；（3）新型农村合作医疗保险定点医疗机构（4）其它1L是否实行基本药是否（选“否”则跳过12-14）物制度12.中心配置的基本西药（）种中成药（）种药物数量（不包括品规）13.是否实行药品零差率是（）否（选“否”则跳过14）14.实行零差率西药（）种中成药（）种15.是否
3、实行绩效工资制度是否16.中心固定资产总额（万元）17.中心业务用房面积（m2）18.中心房屋来源免费使用自有租用其他（选择，跳过19）19.如为租用或自有，资金来源政府提供政府部分提供自筹其他20.是否设蒙中医诊科是否21.设备配置（在具备的项目序号处打,可多选）康复理疗设备心电图机血糖仪生化分析仪b超血球仪x光机22.现有床位数（张）床位张，其中康复床张23.床位使用率24.现有观察床位数（张）25.观察床位使用率26.两年内是否发生任何责任医疗事故或违法违规事件是否二、机构人员情况27.机构在岗工作人员总数（人）总数O人，其中临聘人员（）人其中：卫生技术人员总数其中：（1）临床医师数其中
4、：全科医师数（2）蒙中医师数（3）公卫医师数（4）护士总人数28.人员培训（人）（1）接受全科医师规范化培训人员数（2）接受全科医师岗位培训人数（3）接受社区护士岗位培训人数（4）通过国家全科医学专业中级技术资格考试的人数三、财务收支情况()年()年29,机构总收入（万元）（未开展住院服务的请在住院收入相应栏内划“，（1）业务收入（含基本医疗、基本公共卫生服务收入）（2）财政补助收入（3）其他收入30.机构总支出（万元）（1）在岗人员工资支出（2）业务支出（3）其他支出四、服务提供情况31.基本医疗服务()年()年（1）门急诊总人次数（2）出诊服务人次数（3）家庭病床人次数（4）上转病人人次数
5、（5）上级医院下转病人人次数32.公共卫生服务()年()年（1）个人健康档案累计总数（人）（2）法定传染病报告数（3）孕产妇保健人次数（3.1）产前检查人次数（3.2）产后访视人次数（4）免疫接种的人次数其中：规划内免疫接种人次数（5）儿童保健人次数（5.1）3岁以下儿里保健系统管理人数（6）高血压病人管理人数其中：规范管理人数其中：有效控制人数（7）糖尿病病人管理人数其中：有效控制人数（8）开展社区健康教育讲座次数（9）计划生育服务人次数（10）康复服务人次数（11）老年人管理人次数五、获奖情况描述：（复印相关奖项的证书）填表人联系电话：（办公室）（手机）（传真）（电子邮件）填表时间：年月附件2内蒙古自治区城市社区卫生服务中心等级评审备案汇总表名称举办主体名称服务人口（万人）建筑面积床位数（张）职工人数（人）年门急诊人次（人次）合计甲级
