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1、附件一上海市养老服务需求评估表申请人姓名:区县街镇：评估表编号：（区县号）-（街镇号）-1. 首次评估口2. 复检评估口评估类别：3.持续评估评估次数：第次上次评估日期：年月日本次评估日期：年月日评估员姓名：摘录服务申请表资料一、个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族文化程度文盲小学初中高中大专本科及以上出生年月曾从事职业籍贯婚姻状况未婚已婚丧偶离婚户籍所在地区（县）街（镇）路居（村）委弄号室居住地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室邮编住宅电话移动电话二、目前生活状况经济状况退休金子女补贴亲友资助其它补贴居
2、住状况与子女或亲戚朋友冋住 与配偶冋住独居入住养老机构住房性质产权房租赁房廉租房私房帮助照料您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料： 是否如是，谁帮助照料：子女 配偶 亲友 其他：就医方式家庭病房社区医院外出就诊习惯就诊的医院：目录评估表参数项目一、生活自理能力 （主要参数）页1二、认知能力 （主要参数）3三、情绪行为 （主要参数）4四、视觉能力（主要参数）5五、社会生活环境（背景参数）6六、重大疾病 （背景参数）7评估报告一、评估总分计算8二、评估员总结1. 生活自理能力2. 认知能力3. 情绪行为4. 视觉能力5. 社会生活环境6. 重大疾病9二、养老服务建议11四、现有服务情况（持续评
3、估时填写）12五、确认评估报告13评估表参数项目参数项目一：生活自理能力（主要参数）进食将入、步 创送！等 朋菜咽。 使饭吞骤完 立O 独成-占。 完助 口 口 分一分分 O 3 5 常一赖赖 正 依依个人卫生澡洗 修等完 立O 独成地梳分、须需 Jj 脸則桑 。 J E 身力 独头、：、牙、洗，协 能洗头刷等垂和间部澡 下时成洗臥 .钱饰蟲 协当,，修要 在适内分需 口 口 分分分分 0 13 7 常赖赖赖 正依依依衣穿上衣穿F完 立O 独成-在间分 p .r B普。 砂的成衣 则当宪穿占。 完助 口 口 分一分分 O 3 5 常一赖赖 正 依依如厕及排泄厕使 如大协需O不助，上或。 禁鳥盆
4、 ！/ 一 Uj/ 尔基如用 偶但能使在和能用 禁，;:5 失鶯H。 常多助厕盆 经很协如便岂。 :助 兜兜 口匸 分分分LO常赖赖赖 正依依依评估表参数项目参数项目一：生活自理能力（主要参数）程度等级 评估事项-正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分 移 动站立、转移、行 走、上下楼梯 等。独立完 成。借助较小 的外力或 辅助装置 能完成站 立、转移、 行走、上下 楼梯等。借助较大的 外力才能完 成站立、转 移、行走，不 能上下楼梯。卧床不起， 移动完全 需要帮助。正常0分口 轻度依赖1分口 中度依赖5分口 重度依赖10分口判断评分参考值：参数项目 评估结论：c 。生活自理能力正常0 - 3分
5、4 一 9分生活自理能力轻度依赖10 - 18分 生活自理能力中度依赖19分或以上生活自理能力重度依赖1.评分总和2.判断等级正常口 轻度依赖口 中度依赖口 重度依赖口3.结论备注评估表参数项目参数项目二：认知能力（主要参数）程度等级 评估事项正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分C1)回想近期发 生的事情。对近期 发生的 事情记 忆清晰。对近期发 生的事情 记忆模糊。对近期发生 的事情遗 忘，在提示 下能记起部 分。经提示也 不能记起 近期发生 的事情。正常0分口 轻度缺失2分口 中度缺失5分口 重度缺失10分口（: 程 序记八2)1 己 乙完成习得的 生活技能，如 穿衣程序、烧 水泡茶程序
6、等。正确完 成。在提示下能 正确完成。经提示也 不能正确 完成。正常0分口口中度缺失5分口 重度缺失10分口定向能力现实导向能 力，对人物、 地点、时间、 空间等的识 别和判断能 力。定向力 正常。在提示下，能 正确说出人 物、地点、时 间、空间等。经提示也 不能正确 说出人物、 地点、时 间、空间 等。正常0分口口中度缺失5分口 重度缺失10分口判断能力对日常生活 的内容、时 间、谁人处理 等作出判断。能正确 作出判 断。在提示下能 作出判断，表 现为判断迟 缓、不决。判断错误。正常0分口口中度缺失5分口 重度缺失10分口判断评分参考值：参数项目二-评估结论：o 一 4分认知能力正常5 -
7、14分认知能力轻度缺失1.评分总和2.判断等级正常口 轻度缺失口 中度缺失口 重度缺失口15 - 29分 认知能力中度缺失3分或以上认知能力重度缺失3.结论备注评估表参数项目参数项目三：情绪行为（主要参数）常 度 轻常 度 中常 度 二 m 一一情绪物度与，人 事态否符常 观观是相被。 客主验际否解 对的体实能理芻。 情定? O 喜或应 口匸 分分分M1 常常常常 正异异异 - 轻中重行为表异 刊否 俏有。 动现常O 行常异严正完监 有为，响舌，要 常行影兮需 彳 O 经常重常全护 口匸 分分分M1 常常常常 正异异异 - 轻中重 沟 通 能 力能理 一 一祀否解 一准表清 角， O 理确达晰
8、芽达。 口 口 分一分分1常一常常 正 异异- 中重判断评分参考值：参数项目三-评估结论： - 1分情绪行为正常1.评分总和2 - 5分情绪行为轻度异常6 - 14分情绪行为中度异常15分或以上情绪行为重度异常2.判断等级正常口 轻度异常口 中度异常口 重度异常口3.结论备注评估表参数项目参数项目四：视觉能力（主要参数）程度等级评估事项正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分 视 力有否视力障 碍，能否安 全照顾自 己。在正常 环境下 能安全 照顾自 己。低视力（矫 正后），生活 需要照顾。由于视力障 碍，功能完 全丧失，无 法适应生活 环境而安全 照顾自己。正常0分口口中度障碍5分口 重度障碍1
9、0分口判断评分参考值：参数项目四-评估结论：0分视觉能力正常1.评分总和2.判断等级正常-5分视觉能力中度障碍中度障碍10分视觉能力重度障碍重度障碍3.结论备注评估表参数项目参数项目五：社会生活环境（背景参数）居住、生活情 况。口 1.1与子女或 亲戚朋友 同住。口 1.2与配偶同 住。口 1.3独自居 住。口 1.4入住养老机 构。家庭、社会网络 支持情况。口 2.1亲属提供 足够的生 活支持（物 质和感 情）。口 2.2亲属提供 些许生活 支持。口 2.3亲属只提 供感情上 的支持。口 2.4很少看望， 没有物质和 感情支持。参与社区活动 情况。口 3.1经常参加 社区活动。口 3.2较少
10、到社 区走动或 参加活动。口 3.3偶尔到社 区走动或 参加活 动。口 3.4从不参加社 区活动。居住条件1设有无4.碍口涯设有无一 4碍；砂用用3独合无4.口洗用用4独合无4.口6安全卫生档全 坷安 居生十生安 .1虽老生 5 环合卫 口2生旧厶月 卫陈仍口件生方全 条，不安保3生差较，乏。5.卫较活便缺障口很显风 件明全 条升安 4住，住。 5.居差，居唤口参数项目六：重大疾病（背景参数）1.医生诊断的疾病名称医牛诊断在按受治疗结束治疗疾病1. 咼血压1.1 口1.2 1.32在接受治疗2.老年心力衰竭2.1 口2.2 2.33结束治疗3.冠心病3.1 口3.23.34.心律失常4.1 口
11、4.24.35.慢性支气管炎5.15.25.36.肺气肿6.1 6.2 6.37.肺心病7.17.27.38.肺炎8.1 8.2 8.39.脑血管意外9.19.29.3重10.帕金森氏症10.1 10.2 10.3 11.老年痴呆症11.1 11.2 11.3 大12.忧郁症12.1 12.2 12.3 13.糖尿病13.1 13.2 13.3 14.痛风14.1 14.2 14.3 疾15.骨质疏松15.1 15.2 15.3 16.肢体骨折16.1 16.2 16.3 病17.肩周炎17.1 17.2 17.3 18.颈椎病18.1 18.2 18.3 19.类风湿性关节炎19.1 19.2 19.3 20.肝胆疾病20.1 20.2 20.3 21.白内障21.1 21.2 21.3 22.青光眼22.1 22.2 22.3 23.视网膜血管性疾病23.1 23.2 23.3 24.糖尿病视网膜病变24.1 24.2 24.3 25.失聪25.1 25.2 25.3 26 肾脏疾病26.1 26.2 26.3 27.肿瘤27.1 27.2 27.3 疾病数量
