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1、单亲母亲家庭调查问卷尊敬的女士： 您好！为了解我省单亲母亲家庭的生活情况和需求，探索改善城乡单亲母亲生存发展状况的政策策略，受江苏省妇女儿童工作委员会的委托，我们在全省开展此次调查。填写问卷无须填写您的姓名，您所填写的内容仅作为政策研究之用，我们严格为对您所填写的内容保密。请您根据自己的实际情况放心填答。衷心感谢您的参与和支持！ 南京师范大学金陵女子学院 2014年10月填写说明：1、 请您在每一题的选择答案上打钩（）；2、 遇到有线时，请直接在上填写；3、 如果没有特殊说明，每题都只选一个答案。一、基本情况1、您出生年月 2、您的户籍（ ）？ A. 城镇（市） B. 农村3、您的文化程度（
2、）？ A. 小学及以下 B. 初中 C. 高中/职高/中专 D. 大专 E. 本科及以上4、您有几个孩子（ ）？ A. 1个 B. 2个 C. 3个 D. 4个及以上5、您最大的孩子 岁，最小 岁6、您目前共同居住的成员（ ）（可多选）？ A. 子女 B.父母 C. 公婆 D. 兄弟姐妹 E. 同事 F. 朋友 G. 其他7、您目前的住房情况（ ）？ A. 自有产权住房 B. 租房 C. 借房 D. 与亲人合住但无产权 E. 其他8、您目前居住的住房人均住房面积（ ）？ A. 10平方以下 B. 1019平方 C. 2029平方 D. 3039平方 E. 40平方以上9、您的家中有哪些家用电器
3、？（ ）（多选） A. 黑白电视机 B. 彩色电视机 C. 液晶电视机 D. 电冰箱 E. 洗衣机 F. 空调 G. 微波炉 H. 固定电话 I. 电风扇 J. 电脑 K.其他10、您组成单亲家庭是因为( ) A. 离异 B. 丧偶 C. 分居 D. 未婚生育 E. 领养孩子 F. 其他11、您是哪一年成为单亲母亲的？ 年 12、您个人的月收入 元/月，您家庭人均月收入 元/月13、您家庭收入的主要来源（ ）？（最多选三项） A. 工资 B. 退休金 C. 务农收入 D. 父母资助 E. 其他亲友资助 F. 子女赡养 G. 房屋出租金 H. 其他资产性收入 I. 做小生意 J. 以往积蓄 K.
4、 离婚分得财产 L. 低保金 M. 社会援助 N. 其他 14、家庭的主要支出（ ）（最多选三项） A. 房租 B. 日常生活费 C. 子女教育费 D. 看病 E. 娱乐 F. 偿还债务 G其他15、您觉得成为单亲后家庭经济生活水平如何？（ ） A. 急剧下降 B. 有些下降 C. 差不多 D. 略有改善 E. 比原来改善 二、健康与需求1、您个人的健康状况如何（ ）？ A. 很健康 B. 比较健康 C. 一般 D. 不太健康 E. 很不健康2、 如果您的健康出现状况，主要患有下列何种疾病（ ）？（可多选）A. 心脑血管疾病（高血压、冠心病） B. 糖尿病 C. 工伤后遗症 D. 呼吸道疾病
5、E. 妇科病 F. 精神类疾病 G. 肿瘤 H. 残疾 I.无任何疾病 J.其他 （请填写） 3、当您生病时，通常采取何种方式治病（ ）？ A. 一般不看病，能熬就熬 B. 自己买点药吃 C. 去社区诊所 D. 去区级以上医院看病 E. 其他 4、您的子女健康状况如何（ ）？ A. 很健康 B. 比较健康 C. 一般 D. 不太健康 E. 很不健康5、家里是否有需要照顾的成员？（可多选） A. 没有 B.有老人需要照顾 C. 有病人需要照顾 D. 年幼的孩子 E. 有残疾人士需要照顾 F.其他 6、您加入了哪种医疗保险（ ）？ A. 城镇职工医保 B. 城镇居民医保 C. 农村居民医保 D.
6、没有任何医保7、您享受过哪些医疗救助（ ）？（可多选） A、免费全科体检 B. 免费妇科体检 C. 医疗保险补贴 D. 医疗救助金 E、其他 8、您有以下情况出现吗（ ）？（可多选） A. 失眠 B. 焦虑 C. 抑郁 D. 情绪难以控制 E. 不愿与人交往 F. 不信任、厌恶男性 G. 无助感 H. 心理疲惫 I. 孤独 J.自卑 K.其他 三、就业状况和需求1、您目前的就业状况（ ）？ A. 全职工作 B. 灵活就业 C. 临时工 D. 失业中，但正努力寻找工作 E. 失业中，但对找工作失去信心 G. 务农2、如果您就业，请问您工作于（ ）？ A. 外资企业 B. 民营企业 C. 事业单位
7、 D. 机关单位 E. 国有企业 F. 小微企业 G. 个体工商户 H. 在家务农 I. 其他3、如果您正在寻找工作，您希望找哪类工作（ ）？ A. 文秘 B. 行政人员 C. 会计 D. 营业员 E. 清洁工 F. 家政服务员 G. 钟点工 H. 保安 I. 自己小本经营 J. 其他 4、在寻找工作过程中，您遇到的就业困难有（ ）（可多选） A. 年龄大 B. 文化水平低 C. 缺少技能 D. 家庭负担重走不开 E. 本地工作机会少 F. 缺少启动资金 G. 缺乏自信 H.其他5、您每天平均的工作时间( )? A. 4小时及以下 B. 48小时 C. 8小时以上 D. 无工作6、您每月有几天
8、休息日（ ）？ A. 无休息 B. 12天 C. 34天 D. 58天 E. 9天及以上7、您有以下哪些保险（ ）？（可多选） A. 养老保险 B. 医疗保险 C. 失业保险 D. 生育保险 E. 工伤保险 F. 无任何保险8、您了解有关困难家庭就业扶助政策吗？ A.了解 B. 比较了解 C. 一般 D. 不太了解 E. 很不了解9、您享受过就业扶助吗？ A. 享受过 B. 未享受过 10、如果有可能，您愿意参加政府部门的哪些服务（ ）？（最多选三项） A. 技能培训 B. 工作推荐 C. 创业培训 D. 就业指导 E. 招聘会通知 F. 其他四、亲子关系（不是预期未来救助政策重点，我们可以省
9、一点题？）1、您和子女的关系怎么样（ ）？ A. 非常好 B. 比较好 C. 一般 D. 不太好 E. 非常糟糕2、您和子女的沟通怎么样（ ）？ A. 很好，无障碍 B. 比较好，但偶尔有问题 C. 一般 D. 比较难沟通，时常有争执 E。无法沟通 3、目前您的孩子最让您操心的问题是（ ）？A. 学业问题 B. 情绪问题 C. 行为问题 D. 人际交往问题 E. 工作问题 F. 青春期及两性教育问题 G. 孩子没有任何问题 H.其他4、您觉得单亲家庭的生活是否会给子女成长带来一定消极影响（ ）？ A. 不会，孩子心理很健康 B. 没有多少影响 C. 说不好 D. 有一定影响 E. 影响较大 五
10、、社会交往和支持1、工作之余，您通常做什么（ ）？A. 看电视 B.上网 C.逛街 D. 打零工赚钱 E. 做家务 F. 找朋友聊天 G. 玩手机 H. 看报纸杂志 I. 看小说 J. 打麻将 K. 其他 2、您在本地有家人亲戚吗（ ）？A. 有家人亲戚并保持密切联系 B. 有家人亲戚但联系少 C. 有家人亲戚但不联系 D. 没有家人亲戚3、 您在本地有朋友吗（ ）？ A. 有朋友保持密切联系 B. 有朋友但联系少 C. 有朋友但不联系 D. 没有朋友 4、遇到不开心的事情时，您首先向谁诉说（ ）？A. 家人（父母、公婆、兄弟姐妹） B. 其他亲戚 C. 朋友邻居 D. 政府相关部门 E. 街道社区 F. 自己解决 G. 同事 H.其他 5、当您遇到困难时，您首先向谁求助（ ）？A. 家人（父母、公婆、兄弟姐妹） B. 其他亲戚 C. 朋友邻居 D. 政府相关部门 E. 街道社区 F. 自己解决 G. 同事 H.其他 6、您对一个人挑起全家生活重担的生活能否适应？( ) A. 完全能适应 B. 还可以 C. 习惯了就不觉得怎么了 D. 感 到困难 E. 很难
