哮喘持续状态

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1、哮喘持续状态.哮喘持续状态指的是常规治疗无效的严重哮喘发作，持续时间一般在12h以上。哮喘持续 状态并不是一个独立的哮喘类型，而是它的病生理改变较严重，如果对其严重性估计不足或 治疗措施不适当常有死亡的危险。死于哮喘的尸检资料表明，最显著的异常是肺的过度膨胀， 此乃由于弥漫的气道阻塞引起空气滞留所致。气道内有广泛的黏液栓，此黏液栓由黏液、脱 落的上皮细胞和炎症细胞所组成，有时形成小支气管及其分支的管型。气道壁增厚，有大量 的嗜伊红细胞浸润，平滑肌和黏膜下腺体肥厚和增生。哮喘持续状态的主要表现是呼吸急促， 多数患者只能单音吐字，心动过速、肺过度充气、哮鸣、辅助呼吸肌收缩、奇脉和出汗。诊 断哮喘持

2、续状态需排除心源性哮喘、COPD、上呼吸道梗阻或异物以及肺栓塞。测定气道阻 塞程度最客观的指标是：PEFR和（或）FEV1。提示哮喘危重的临床指征是，充分药物治疗下 病情仍恶化；呼吸困难影响了睡眠和说话；辅助呼吸肌收缩;神志改变;气胸或纵隔气肿；脉 率 120 次 /min;呼吸频率 30 次 /min;奇脉 2.4kPa（18mmHg）;FEVl0.5L;FVC1L;PEFR120L/min;PO2120次/min， 常出现奇脉（25mmHg），可出现成人的PEF低于本人最佳值的60%或V100L/min，PaO2 V60mmHg、PaCO245mmHg、血pH下降，X线表现为肺充气过度、气

3、胸或纵隔气，心 电图可呈肺性P波、电轴右偏、窦性心动过速。病情更危重者嗜睡或意识模糊、胸腹呈矛 盾运动（膈肌疲劳）、哮鸣音可从明显变为消失。多数哮喘患者的肺功能是在几天内逐渐恶化 的，但也有少数患者的哮喘急性发作病情演变迅速，在几分钟到数小时内即可出现呼吸、循 环衰竭危象。因此有人将发生急性呼吸衰竭的哮喘分成两类，即急性严重哮喘和急性窒息性 哮喘。3疾病诊断实验室检查：血气分析PaO2V8.0KPa、PaO25.33KPa。pH值降低。其他辅助检查：普通透视检查X线表现为肺充气过度、气胸或纵隔气肿。心电图可 呈肺性P波、电轴右偏、窦性心动过速。诊断哮喘持续状态1.根据病史，有诱发哮喘持续状态的

4、因素。2. 临床表现，发作性严重呼吸困难持续24h以上，并出现意识障碍、发绀明显，有 严重的吸气性三凹征，哮喘音、呼吸音减弱或消失，血压下降等，加之心电图、肺功能异常 即可诊断。4检查项目哮喘持续状态血气分析PaO25.33KPa，pH值降低。普通透视检查X线表现为肺充气过度，气胸或纵隔气肿，心电图可呈肺性P波，电轴右偏，窦性心动过速。5疾病治疗1. 哮喘持续状态的一般综合治疗(1) 氧疗：哮喘持续状态常有不同程度的低氧血症存在，因此原则上都应吸氧。吸氧 流量为13L/min，吸氧浓度一般不超过40%。此外，为避免气道干燥，吸入的氧气应尽量 温暖湿润。(2) B受体激动药：对于重症哮喘患者不宜

5、经口服或直接经定量气雾剂(MDI)给药，因 为此时患者无法深吸气、屏气，也不能协调喷药与呼吸同步。可供选择的给药方式包括： 持续雾化吸入：以高流量氧气(或压缩空气)为动力，雾化吸入6 2受体激动药。一 般情况下，成人每次雾化吸入沙丁胺醇或特布他林雾化溶液12ml，12岁以下儿童减半， 在第1个小时内每隔20min重复1次。中高档呼吸机一般配备可进行雾化吸入的装置，故 对于插管的危重患者，雾化吸入也可经呼吸机相连的管道给药。 借助储雾罐使用MDI：给予B 2受体激动药，每次2喷，必要时在第1个小时内 每隔20min可重复一次。哮喘持续状态静脉或皮下给药：沙丁胺醇0.5mg(或特布他林0.25mg

6、)皮下注射，以后再将沙丁胺醇1mg加入100ml液体内缓慢滴注(每分钟约28 U g)。无心血管疾病的年 轻患者可皮下注射1 ： 1000肾上腺素0.3ml，1h后可重复注射1次。注意：高龄患者、患有 严重高血压病、心律失常的患者或成人心率超过140次/min时应慎将B受体激动药静脉或 皮下使用。一旦确诊患者为重症哮喘，就应在应用支气管扩张剂的同时，及时足量从静脉快速 给予糖皮质激素，常用琥珀酸氢化可的松每天200400mg稀释后静脉注射，或甲泼尼龙每 天100300mg，也可用地塞米松510mg静脉注射，每6小时可重复一次。待病情控制和 缓解后再逐渐减量。(3) 静脉给予氨茶碱：首剂氨茶碱0

7、.25g加入100ml葡萄糖液中静滴或静推(不少于 20min),继而以0.50.8mg/(kg?h)的速度作静脉持续滴注，建议成人每天氨茶碱总量不超过 1g。对于老年人、幼儿及肝肾功能障碍、甲亢或同时使用西咪替丁、喹诺酮或大环内酯类抗 生素等药物者，应监测氨茶碱血药浓度。(4) 抗胆碱能药物：吸入抗胆碱能药物，如异丙托漠铵(漠化异丙托品)，可阻断节后 迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其扩张支气管的作用较B2受体激 动药弱，起效也较缓慢，但不良反应很少。可与B2受体激动药联合吸入治疗，使支气管扩 张作用增强并持久。尤其适用于夜间哮喘及痰多的患者。可用量吸入器(MDI)，每次2

8、3 喷，3次/d，或用100150rg/ml的溶液34ml加入雾化器持续雾化吸入。(5) 纠正脱水：哮喘持续状态患者由于存在摄水量不足，加之过度呼吸及出汗，常存 在不同程度的脱水，使气道分泌物黏稠，痰液难以排出，影响通气，因此补液有助于纠正脱 水，稀释痰液，防治黏液栓形成。根据心脏及脱水情况，一般每天输液20003000m1。(6) 积极纠正碱失衡和电解质紊乱：哮喘持续状态时，由于缺氧、过度消耗和入量不 足等原因易于出现代谢性酸中毒，而在酸性环境下，许多支气管扩张剂将不能充分发挥作用， 故及时纠正酸中毒非常重要。建议在pH45mmHg又具有下列情况之一者可考虑机械通气：以前因哮喘严重发作而致呼

9、吸停止曾气管插管者；以往有哮喘持续状态史，在 使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。(1)非侵入性正压通气(NIPPV)：由于气管插管具有一定的并发症，且气道阻力可明 显增加，重症哮喘者应尽早应用鼻或口(鼻)面罩机械通气。最理想的是先使用简易呼吸囊随 患者的呼吸进行较高氧浓度的人工辅助呼吸，待患者适应，酸中毒缓解后再行呼吸机辅助通 气，则更为安全。现提倡CPAP联合压力支持通气(PSV)，也称为双水平正压通气(BiPAP)。 其方法为:起始CPAP水平为O，PSV为10cmH2O。患者逐渐适应后，调节CPAP为5cmH2O, 以后PSV逐步增加以达到最大呼气潮气量(VT)N7m

10、l/kg，呼吸频率25次/min。但问题在 于：在危重哮喘，紧扣面罩，患者常觉憋气更严重而不能耐受。由于患者呼吸频率快、 焦虑烦躁，人机协调不好。胃肠胀气时增加胃内容物吸入的危险性。张口呼吸时，易出 现气道分泌物干燥。另外，面罩不利于分泌物清除。不利于气道给药。下列情况不宜进行 NIPPV:收缩血压90mmHg或应用升压药物。心电图显示心肌缺血或严重心律失常。 昏迷、抽搐或需建立人工气道以清除分泌物。危及生命的低氧血症。(2) 气管插管进行机械通气：若经积极治疗无效，患者出现极度呼吸肌疲劳、低血压、 心律失常、神志异常，应建立人工气道。我们推荐经口气管插管，理由是：经口插管相对容 易，操作快，

11、必要时给予镇静药后再操作；经口气管插管口径相对较大，有利于减少阻力并 便于吸痰；再者，哮喘插管上机时间一般较短，无需长期进行口腔护理。为避免肺过度膨胀，甚至造成气压伤，故多主张低通气、低频率、可允许性高碳酸 血症(PHC)的通气策略。虽然各类文献中并未阐明最高安全的PaCO2及最低安全的pH范围， 但许多报告指出，PaCO280100mmHg及pH值为7.15要比由于过高的通气压力所造成的 肺损伤更为安全。也有学者认为，PHC时主要注意的应当是pH值，而并非PaCO2的水平。 呼吸机的起始设置模式以容量控制通气(VCV)为宜，各参数可设置为：潮气量810ml/kg， 频率1015次/min，每

12、分通气量W115ml/kg(810L)，呼气末正压(PEEP)=0cmH2O，吸呼 比1 ： 3。通过调整吸气流速，或采用auto-flow方式，在保持较合适的每分通气量的前提下， 尽可能保持吸气末平台30cmH2O。应强调PHC是为避免并发症的一个过渡阶段，待肺过 度气缓解，胸廓运动幅度增大，气道压力降低，则不必去追求允许性高碳酸血症的应用，所 以要结合不同患者及其不同阶段的具体情况来妥善地应用机械通气。(3) 镇静药、肌肉松弛药的应用：对危重哮喘患者在使用气管插管或气管切开行机械 通气时要重视镇静药及肌肉松弛药的应用。镇静药能给患者以舒适感，防止人机对抗，降低 氧耗和二氧化碳的产生。常用的

13、镇静药物有地西泮(安定)、咪达唑仑(咪唑安定)和丙泊酚(异 泊酚)等。如地西泮(安定)常用剂量为10mg静脉注射；与地西泮(安定)比较，咪达唑 仑是一种快速和相对短效的苯二氮卓类药物，注射部位疼痛和血管刺激少，可比安产生更舒 适的催眠作用，同时产生明显的抗焦虑作用。咪达唑仑达到中枢峰效应的时间为24min， 其消除半衰期约2h，多采用连续输注给药，先静注负荷量0.0250.05mg/kg后，以1.02.0 u g/(kg?min)维持。患者血压低时应慎用地西泮(安定)、咪达唑仑。丙泊酚(异泊酚)具有起 效快，过程平稳，不良反应少，镇静水平易于调节，此外，该药还有一定支气管扩张作用， 用法：连续输注给药约50ug/(kg?min)，可根据患者镇静状态进行调节。有时尽管已用镇静 药，但人机拮抗仍未解决，造成气道高压，甚至PaO2下降，此时需应用肌肉松弛药，但肌 肉松弛药不宜时间太长，特别是在合并使用大剂量糖皮质激素治疗的危重哮喘患者