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1、护理病历首次护理记录单姓名：陈观连 性别：男 年龄: 71岁 科室: 心内科一区 床号：HNL01 住院号/ID号：359101入院日期时间：2016-11-5 14:37 职业：其他 民族/宗教：汉族/无 婚姻状态：已婚教育程度：中学 资料来源：患者 日常照顾者：自我照顾入院方式：步行 入院类型：门诊 过敏史：有（磺胺类）医疗费用支持方式：其他社会保险 入院诊断：冠心病既往史：冠心病、PCI术、高血压病、肾功能不全、慢性胃炎、痛风、下肢动脉粥样硬化、下肢深静脉瓣膜技能不全、颈动脉硬化一、护理评估 意识状态：呼之能应; 对答：切题；饮食：自行进食 咀嚼困难：无 吞咽困难：无 口腔黏膜：完整 胃
2、肠道症状：无 睡眠：正常 醒后疲劳感：无排尿：未发现异常 排便：正常（1次/天）；四肢活动：自如自理能力：完全自理 皮肤状况：完整 语言沟通：最常用语言/语种：粤语 ，语言表达：清楚生活习惯：吸烟：无 嗜酒：无伤口：无 敷料：无 造瘘：无 患者自我护理：能 静脉置管：无 留置引流管：无疼痛：无患者在最近1周内是否有膳食摄入减少：否；压疮风险：无；跌倒/坠床风险：有；走失风险：无最近3个月是否有体重减轻：否其他症状和体征：无二、住院告知住院须知 物品管理 作息 探陪 订餐 介绍主管医生 介绍护士长 介绍主管护士 三、护理重点1. 基础护理：更衣护理、饮食护理2. 专科护理：3. 患者安全：身份识
3、别、转运安全、上床栏、防跌倒四、其他五、护理交接班重点：注意患者血压情况 记录时间：2016年11月 05日14 时56 分 责任护士签名：石彩兰审核时间：2016年 11月05日16 时52 分 审核人签名：黄清华护理记录单姓名：姓名：陈观连 性别：男 年龄: 71岁 科室: 心内科一区 床号：HNL01 住院号：359101入院日期：2016-11-5 日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg血氧饱和度吸氧/L入量 ml尿量ml大便次数共/次特殊情况记录护士签名2016-11-514:5336.76820143/739621已行入院宣教，患者无诉不适石彩兰11-617:0037.072
4、19142/72972共350共6000床边BNP结果：18.14pg/ml，PCT结果为:0.1ng/ml，CTNT结果为：50ng/ml,已通知医生石彩兰11-79:1736.96718159/91982予硝酸甘油0.5mg舌下含服，异舒吉50mg以5ml/h静注石彩兰11-79:3037.27119142/89972共400共7001恶心呕吐一次，胃内容物量约80ml，予胃复安肌注。石彩兰11-810:2237.37517144/7998212016-11-08 肌钙蛋白定量：高敏肌钙蛋白定量0.554ug/ml，结果已报告医生，患者现无诉不适，指导患者静卧休息，床边二便，避免用力排便。
5、石彩兰11-816:0036.86920140/83992共350共9001患者准备明天行CAG术，已做好术前准备。遵医嘱予NS 250ml慢滴。石彩兰11-99:1036.77421135/76982共200共8000在家属及医生的陪同下送患者至心导管室行CAG术。石彩兰11:0037.17216139/86100停共500共7501患者行PCI术后安返病房，术后情况详见术后护理介入记录单，遵医嘱予心电监护，示窦性心律。石彩兰11-1010:0037.06919135/8299共450共8000患者无诉不适，遵医嘱予停心电监护。石彩兰11-118:3036.57820145/9698共420
6、共9501患者今早8am口服药全部掉落地面，遵医嘱予波立维75mg、拜阿司匹林100mg、螺内酯片20mg、丽倍乐20mg、倍他洛克95mg、万爽力20mg口服。石彩兰11-1414:0036.67918148/8199共350共10001患者诉仍间有胸闷不适，予异舒吉喷雾一只交患者备用，已指导使用方法。石彩兰11-1512:0036.77517133/7299共450共8501患者出院，指导患者低盐低脂饮食，定时监测血压，按时服药，勿情绪激动，勿用力排便，不适随诊。石彩兰病人出院指导一、 休息和功能锻炼1根据年龄及病情选择低强度的有氧运动，如步行、慢跑、打太极拳等。要采取循序渐进的方式来增加
7、活动量，一般每周35次，每次3060分钟。2外出运动时请随身携带硝酸甘油，如出现胸闷、胸痛时应立即停止运动就地休息并含服硝酸甘油，如症状10分钟无缓解请立即至医院就诊或呼叫120。 二、生活、工作中注意事项 1保持乐观情绪，避免紧张焦虑和情绪激动，多参加益于健康的娱乐活动，每天做些您感兴趣的事，保持身心轻松、愉快。避免过度劳累和用脑过度，生活有规律，保证充足睡眠。天气变化时，注意保暖，避免受凉。 2不宜用过热、过冷的水洗澡或蒸汽浴，洗澡时间不宜过长，门不应反锁。 3合并高血压，糖尿病，需严格控制好血压血糖，并注意监测血压及血糖。 4就诊其他疾病时应主动告知医生自己所患疾病、所行手术及服药情况。
8、三、饮食1控制能量的摄入，每日三餐最好定时定量，避免暴饮暴食。肥胖者应减轻体重，将体重指数（BMI）控制在25以下。（BMI=体重Kg身高m2，正常范围18.5-24） 2限制脂肪的摄入，特别是肥肉、动物内脏、蛋黄。烹调时，尽量选用植物油。限制盐的摄入量，每日应控制在6克以下（普通啤酒盖去掉胶垫后，一平盖食盐约为6克）。适量摄入优质蛋白质，如淡水鱼类。 3多食新鲜的蔬菜、水果及纤维素类食物以预防便秘，少量多餐，避免暴饮暴食。便秘时，不可过度用力，以免增加心肌耗氧，甚至诱发心肌梗死。 4戒烟，吸烟是引起冠心病的一个重要因素，吸烟者需立即戒烟。限酒，有饮酒习惯者，每周4-5天，可适当饮用红酒30毫
9、升/日。不饮咖啡、浓茶。四、自我监测和护理（药物治疗/伤口护理/病情观察等）：1遵医嘱用药，每天坚持并按时、按量服药，不能擅自停药、改药，自我监测用药的不良反应，药物的增减与更换应咨询专科医生。PCI术后氯吡格雷片应至少服用1年，阿司匹林肠溶片、他汀类、受体阻滞剂及ACEI（或ARB）等药物应终身服用。 2.指导继续使用抗凝、抗血小板、降脂药、硝酸酯类、钙通道拮抗剂、ACE-I类药物，详细说明用药剂量，时间，方法及药物的毒副作用。服用抗凝，抗血小板药物（如阿司匹林，氯吡格雷）时，应注意观察是否有血尿、黑便、难以止住的牙龈及鼻腔出血；服用他汀类药物时，应注意观察是否有肌痛、恶心等症状，一旦有上述
10、情况，请及时就诊，指导病人观察出血倾向。3日常生活中，特别是外出时，要携带冠心病急救药物（硝酸甘油），以备急用。可在运动、涉及情绪激动情况前，先把硝酸甘油含于舌下，以预防心绞痛发作。另外，硝酸甘油见光易分解，故应放在棕色瓶中，最好6个月更换一次。病情监测：教会患者心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时应该立即停止活动，或者舌下含服硝酸甘油，连续使用三次若是没有缓解及时就医，应定期检查心电图，血压，血糖，血脂和肝功能等。4不要听信任何可根治冠心病的广告或宣传，避免上当受骗。五、复查1、服药过程中应1-2周至门诊随诊。每月应行肝肾功、血糖、血脂、血常规、凝血功能、心肌酶及心电图等检查。于介入治疗术后6
11、个月复查冠状动脉造影。2、 本科专家出诊时间： 我科室周一至周六设有主任门诊及普通门诊。 六、其他清淡饮食 低盐低脂 控制体重 适度运动 忌烟限酒 注意保暖 避免受凉 控制情绪 心态平和 愉悦生活 睡眠充足 遵嘱服药 定期复查 不适随诊七、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）患者既往病史有很多，如慢性肾功能不全、下肢深静脉瓣膜不全、颈动脉硬化和痛风等，在患者住院期间中不仅要注重患者现存护理问题，也要注意患者潜在的护理问题，对患者的护理和宣教要做到认真和详细对待。Nursing recordsNursing record list for the first timeName: Che
12、n Guanlian Gender: male Age: 71 years old Department:No.1 department of cardiology Bed number: HNL01 Hospital/ID number : 359101 Date of admission： 14:37, Nov 5th ,2016 Occupation：otherRace / Religions: Han /no marital status: Married Profession: other Education degree: Secondary school Date resourc
13、e : Patient daily caregivers: Self -care Admission form : Walk Admission type: Outpatient Clinic Allergy: SulfonamidesPay support: Other social insurance Hospital diagnosis: coronary heart diseasePast medical history: Coronary heart disease, PCI, Hypertension, Renal insufficiency, Chronic gastritis,
14、 Gout, Carotid artery artherosclerosis, Deep venous valvula insufficiency of lower extremities, Carotid atherosclerosis Nursing assessmentState of consciousness: call can be answer Answers: relevant;Diet: eating by himself Chewing difficulties: no Dysphagia: noOral mucosa: complete Gastro-intestinal symptoms
