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1、如何做好病历质控 病历由医疗文献和护理文献两部分构成,医疗文献记录了患者疾病的发生，诊断，治疗,发展及转归的全过程。护理病案是即护理记录是护士对患者进行病情观测和实行护理措施的原始文字记载,都是进行临床诊断、教学科研、医疗技术鉴定的重要档案资料。也是搞好医院信息管理、科研工作的基本，病案书写质量是医疗质量管理中的热点、难点。护理病案质量是护理质量中的一种重要构成部分,是临床护理工作的重要构成部分。因此,病案质量是医院医疗质量的重要构成部分,病案质量控制作为医院质量管理重要内容，应常抓不懈。医疗缺陷的分级原则：A型;一般病例-凡病种单纯病情稳定9涉及诊断明确的且病情稳定的肿瘤患者)的一般住院患者
2、。型:一般急症病例-凡急需紧急解决,但病种单纯的急诊患者。C型:凝难重症病例-凡病种或病情复杂的合并症,病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差的患者。D型：危重病例凡病情危重,随时有生命危险，有循环呼吸，肝肾中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者。医疗缺陷的分级:1级：（优)0-5轻度缺陷。级:(良)1个中度缺陷，或69个轻度缺陷。3级:(中）2个中度缺陷,或105个轻度缺陷。4级：（低）3个中度缺陷。5级：（劣)一种重度缺陷。护理病例缺陷:轻度缺陷：(）三测单：点线不分明，大小粗细颜色深浅不一,书写措施不对的。(2）黏贴单:黏贴不规范。（)病例排列：排列不规范，不对的。中度缺陷：（1)三测单：
3、病人有药物过敏史,而三测单中无记录者。(2）人院评估：书写不精确，不完整，不及时,不真实()医嘱单及其执行单：执行时间及签名有漏掉有代签者。(4)多种护理记录单：记录不及时,不精确，不真实,不客观，导致中度后果者，有未签字者。新人院病人及病重,病危病人未交待注意要点,出人院指引不具体。(5)多种合同书:填写有漏掉，有未签字现象。（6）黏贴单:黏贴错误张冠李戴。重度缺陷：（1)、多种应做皮试的药物无皮试成果回报,而又给患者进行了注射者。（2)、执行单与签字与医嘱单不相符者。（3）、多种护理记录单不真实弄虚作假导致严重后果者。进行病例质控分病案终末质量控制,环节质量控制。在架并案质量控制。具体的操
4、作如下:1终末质量的控制:按病例的排列顺序。根据排列顺序逐项检查，(完全病例,化验单，护理单，三测单，多种合同书)。对完全病例我们要注意的内容与否与我们的护理记录相一致，对检查化验单的规定排列与否准时间先后顺序，与否规范,与否有张冠李戴的现象。对护理单的规定记录与否真实,客观,及时，精确,新人院病人及病重,病危病人与否交待注意要点，出人院指引与否具体。对医嘱的规定:多种应做皮试的药物无皮试成果回报，执行单与签字与医嘱单与否相符，执行时间及签名有漏掉有代签者:对三测单的规定:病人有药物过敏史，而三测单有无而三测单有无记录，书写与否精确,完整，及时，真实，有无漏项与否与病情相付。多种合同书:填写有
5、无漏掉,有未签字现象。当我们把这些内容都做好了，把它合起来就是一份合格的病例了。在架病案的质量控制。质量规定是同样的,不同点就是排列顺序不同样。常用的问题有如下几方面：1、部分病历排列紊乱2、书写中存在局限性:1)、部分死亡病历死亡讨论无护士长、护理组长参与记录;新的输血记录单未按规定填写;刀刮、涂改现象仍较多；由学生书写护理记录并代签带教教师名;个别病历入院告知书部分缺项。2)、患者入院护理评估单存在如下问题:(1）部分漏项；部分评估异常未进一步描述,如肢体活动障碍未进一步描述其部位、性质；饮食异常未进一步描述;评估患者有带管状况未进一步交待管道部位、名称、畅通状况等；（)部分专科状况且有护
6、理需求的护理评估单未体现,备注栏亦未予阐明:如疼痛、水肿、腰痛、咳嗽、咳痰、痰中带血、恶心、呕吐、呕血、瞳孔变化、精神行为异常、头痛、头晕等;(3)部分评估内容与实际病情、医生记录不符,甚至自相矛盾,重要体目前既往史、睡眠、饮食、视力、大小便等多方面,如：部分骨科病历浮现病变部位左右不清;因血尿入院患者护理评估小便正常；脑梗死患者视物模糊护理评估视力正常；患者有既往病史未予评估;患者因腹泻入院,大便评估正常；患者持续腹痛3-4天,护理评估睡眠正常，而医生病志记录睡眠欠佳等;3)、护志存在缺陷:(1)部分病历仍存在缺少生命体征、神志、瞳孔、SP2等记录,甚至部分病历浮现多班次缺多种记录;部分缺入
7、院当天晚夜班护志；（）部分护理记录与其他记录不符，甚至自相矛盾,如一患者三测单示五天未解大便,而护志却记录“患者大小便正常”;一患者因腹痛临时医嘱予肌注曲马多，护志所记录时间与解决时间相距甚远;一患者护理评估平车入院,入院护志却记录步行入院;一患者护理评估单记录患者32岁，于16:40步行入院，而入院护志却记录患者20岁，于17：00步行入院?部分护志记录患者离院与当天长期医嘱执行卡所示此时间患者仍在院执行治疗相矛盾;部分护理评估单评估患者心理状况“正常”,而入院护志却记录“予心理护理，减轻焦急心理”；一死亡病历同一时间生命体征栏填写SPO29,护志又记录“患者末梢循环差,血氧饱和度测不到”？
8、一转科患者转入下一科室19:00时医嘱予口服地高辛.125mg，而服用毛地黄记录单提示1:0即予执行,而1:0此患者仍在原科室,尚未转出？(3)护理记录未体现专科特点,无重点、要点:部分病历专科宣教不到位,只套话记录“入院、出院宣教已做”或“已予专科知识宣教”,无实质内容，如部分特殊饮食、卧床休息、保持大小便畅通、功能锻炼等等有关知识未予告知；部分晚夜班护志只记录患者睡眠状况,未就患者存在的护理问题予以观测、记录；部分转科病历转出、接受护志只套话记录“因患者病情需要,遵医嘱转某科治疗”患者的有关病情及护理问题均未提及;部分留置管道患者,护志只记录“各管道畅通”，未交待管道具体部位、名称，引流物
9、颜色、形状、量等;留置导尿管患者拔尿管后能否自解黄清尿液无观测记录；一毒鼠药中毒患者有精神行为异常,未交待留陪护及加强安全防护有关措施;一金黄色葡萄球菌肺炎死亡病历示患者发生大咯血时，未记录与否给相应的护理措施保持呼吸道畅通，且吸氧流量仍为2L/分，未作相应调节？一死亡病历示患者浮现病情变化，神志昏迷,医嘱下病危,护志始终无皮肤交接及翻身等避免压疮记录;患者vtt血管活性药物未体现滴速，、血压,何以体现医嘱的“据血压调速”?（4）交接班制度执行不到位,重要体目前：前一班提出的护理问题，背面班次无延续,护志缺少持续性:如一脑梗死患者拔尿管后自解小便颜色、性状无描述,而患者之前护志记录患者曾一度有
10、血尿;护志之前记录患者有皮肤破损，后破损处与否予以相应护理措施，破损处与否愈合未提及；转科患者或手术患者两科之间时间衔接不好：要么间隔1-小时,要么时间一致,无时间差，不符合逻辑，甚至部分病历记录术后回房时间接受科室所记录时间在术后转出时间前;术后带导尿管、腹腔引流管等管道回病房,病房术后护志未记录各管道状况，各班对管道交接不予注重,管道护理不到位，何时拔管都无法体现。（）部分护理记录描述欠精确、不科学或令人质疑:如一死亡病历护理记录“带入压疮”，护理评估单及护志皮肤栏又描述为“破损”；一尿毒症患者护志记录“嘱其继续观测病情变化”?一椎动脉夹层瘤患者护志记录“患者嘱绝对卧床休息,未诉不适，入睡
11、安静”？部分死亡病历记录患者HR、R均为“0”,血压记录为68-10/40-7mmhg,SP0-80%不等？一既往死亡病历记录3次/分，次/分,SP291%?部分护志浮现随意简写，如将“复方氨基比林”简写为“复方氨基”，将“地塞米松”简写为“地米”，将“硝酸甘油”简写为“硝甘”，将“精神差”简写成“神差”,让人不知所云？4)、医嘱单及长期医嘱执行卡存在如下问题:（1)缺医嘱录入者、执行者、核对者签名；部分医嘱录入者与核对者同一人;(2）无医生签名医嘱护士予以执行或护士代开医嘱无医生签名；(3)医嘱执行不严格或错误：部分间隔时间不规范；实际滴数与间隔时间不相符；部分长期医嘱单已终结医嘱长期医嘱执
12、行卡仍予执行；未停止医嘱长期医嘱执行卡注明“D”未予执行；BID执行医嘱缺第二次执行签名;执行错误医嘱如一死亡病历示予“西地兰0.加5%S20m静脉推注”；临时医嘱单T执行医嘱超过15分钟才予执行;执行时间在医嘱时间前;()长期医嘱执行卡部分vgt无滴速;部分执行者、核对者未签全名,签工号;(5)长期医嘱执行卡、临时医嘱单QH、8H等多次执行医嘱因签名栏不够书写签入下一项治疗或护理中。5）、三测单部分缺三测、大小便记录;有部分科室用黑墨水笔绘制T、R;一般饮食患者（未予禁食、流质、半流质）超过5天无大便无相应解决措施;6)、中度缺陷分析长期医嘱执行卡生长抑素组Bi 静脉滴注缺第二次执行;长期医
13、嘱8109：0停静脉滴注维生素C组液,而长期医嘱执行卡已经停止，与医嘱不相符合;术后当天晚夜班只交待“各引流管畅通”,未交待管道具体部位、名称，引流物颜色、形状、量等临时医嘱单AT皮试时间与肌注时间间隔2分钟；“术前禁食”无执行签名： 长期医嘱执行卡示两组液体vgtt无滴速;青霉素皮试时间与临时医嘱单不一致 护理评估单记录的入院诊断“右胫骨下段骨折”，评估患者右下肢活动障碍,与病情不符(病变部位为左下肢）;学生评估签代教教师名； 患者入院告知书、护理评估单、入院护志均由学生书写签代教教师名;评估单记录的入院诊断“右踝关节TB”，肢体活动评估“右踝关节活动障碍”，入院护志记录的“右踝关节疼痛、活
14、动受限4年”与患者实际病情左踝关节疼痛、活动受限年余不符 长期医嘱执行卡凯兰欣组BDivtt间隔2小时;1/1凯兰欣组BIDigtt缺第二次执行签名；临时医嘱单7/10T肌注与凯兰欣组皮试后ivgt同步同一人执行。胸外(1个): 三测单死亡时间与医嘱、护志均不一致护志缺P、P、R、神志、瞳孔记录;临时医嘱单林格ivgtt无执行签名护志22：5患者呼吸、心跳均为零，P0/4mmhg，SO260:多张输血记录单未按规定填写；9：00长期医嘱停法莫替丁igt,9长期医嘱执行卡示0:0仍予执行9：0医嘱予口服地高辛0.125mg，而服用毛地黄记录单提示17：0即予执行,而17：00此患者仍在内科，尚未
15、转出?服用毛地黄记录单执行者签名为学生代签名 临时医嘱单ivgt同型血浆无俩人执行签名 护志缺8次神志、瞳孔记录；临时医嘱单医嘱予西地兰0.加5%GS2ml静脉推注护士予以执行(错误医嘱)患者房颤护志生命体征栏应注明H/;8010:42-1：45患者心跳停止，BP记录为68114072mg,:10 生命体征栏填写P289%，护志又记录“患者末梢循环差,血氧饱和度测不到”？临时医嘱单23/9瑞代胃管注入无执行,29/9百多邦局部外用无执行，21病毒唑局部外用无执行以上归纳起来护理文书要主意:排列要有序，卷面要整洁，不涂改,不刮擦,内容不漏项,完整及时真实地填写。 如何提高病例质量呢,、强化各级护理人员的法律意识、质量意识、维权意识:通过组织学习医疗事故解决条例，中华人民共和国护士管理措施,加强职业道德教育，强化护理质量的零缺陷意识,增长责任心，让每个护理人员明白质量是医院的生命线，认真、及时、真实、完整地写好每一份病历,自觉遵纪守法，保护自己和患者的合法权益。2、加强各级护理人员业务素质培养：组织学习护理技术操作常规和湖南省护理文书书写规范及管理规定、我院编写的护理质量缺陷管理以及学习各专科常用疾病及危重病人的护理常规；加强工作责任心,护
