《医师变更执业注册申请审核表及示范文本》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医师变更执业注册申请审核表及示范文本（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、页眉内容医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制页眉内容填表说明1.本表供变更医师执业注册事项使用。2. 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用 A4 纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.封面、表 12 由申请人填写，表 3 4 由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯
2、数字填写。6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10. 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。11. 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12. 如填写内容较多，可另加附页。姓名出生年月学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称
3、及登记号原执业机构地址原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分页眉内容性别民族所学系、专业原执业级别贴近期二寸免冠正面半身照邮政编码页眉内容个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日页眉内容拟变更注册事项变更注册申请人签字：年月日理由原执业印章机构负责人：年月日意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见页眉内容原注册卫生计生行政部门审批意见拟执业机构意见拟执业机构上级主管部门意见负责人：级别：类别：拟聘用的科目 ：负责人：级别：类别：拟聘用的科目：负责人：印章年月日印章年月日印章年月日页眉内
4、容执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日卫生计生行政部门审批意见执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注页眉内容医师变更执业注册申请审核表（示范文本）姓医师资格类名：级别：别：张执业医师临床医师资格证书编码：0原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：2006年 10月 18日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制页眉内容填表说明1.本表供变更医师执业注册事项使用。2. 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用 A4 纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.封面、表 12 由申请人
5、填写，表 3 4 由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10. 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码。11. 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊
6、疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12. 如填写内容较多，可另加附页。姓名出生年月学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分页眉内容张性别男1974.12民族汉族贴近期二寸免冠正面半身照所学临床医本科系、专业学南宁市路号542899医师名称：医院登记号： 32711A1001南宁市路号邮政542899编码临床原执业执业医师级别2000 年12 月18 日2005 年12 月18 日无时间1999.2 2004.122005.1-2006.9身体和健康状况其他要说明的问题页眉内容个人工作经历单位技术职务证明人医院医士李医院医师张良好无申请人签字：2006 年10月18日页眉内容执业地点变更 ,诊所拟变更登记号 : 17D2122注册事项地址 :南宁市路号邮编 :542899变更工作变动。2012年2月18日注册理由申请人签字： 原执业同意变更执业地点。印章机构意见负责人：2012年2 月25日同意变更执业地点。负责人：2012印章年 3 月1 日原执业机构上级主管部门审批意见页眉内容原注册卫生计生印章行政年月日
