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1、门诊病历书写范文【篇一：门诊病历书写范文】门（急）诊病历的写法门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单 位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像 学资料等。1、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、 工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日， 记录内容要简明扼要，重点突出。2、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病 史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初 步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、 转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内 容及再次
2、接诊治疗医师须注意的事项。3、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意 见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。 对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等4、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要 病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊 断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时 间和死亡诊断，并在死亡后6 小时内完成抢救记录。5、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章， 所有门诊病历必须在接诊时完成。6、首诊科室
3、接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有 关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写 清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重， 应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应 在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室 负责执行，对病人作妥善处理。7、实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后 方可生效。门诊病历姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx 市 xx 巷 xx 号科别：普内科初诊记录xxxx 年 xx 月 XX8反复上腹部隐痛3年，加重 3个月。自 1996 年 7 月开始，常于
4、饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱 致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便 史。近3 个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进 食后不缓解。过去健康，无肝病及胃病史。体检：p75 次 / min,BP120/80mmHg(16/10.7kPa),巩膜无黄染， 锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块， 无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查1、大便潜血检查 1.漫性胃炎2、胃镜检查胃、十二指肠溃疡3、胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4、雷尼替丁 0.l5BidX7d医师签名：XXX复诊记录XXX 年 XX 月 XX 日病史同前.服药后症
5、状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精 力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎处理：1、雷尼替丁 0.lSBidX14d2、胃复安 lOmgTidX14d3、构椽酸秘钾 l2OmgTidX14d【篇二：妇科门诊病历书写范文】姓名：罗珊性别：女出生日期：1975 年 10 月 25 日家庭地址过敏史：未发现时间：2009年 11月 25日主诉：停经 38 天现病史：lmp： 09.10.16停经38天自测尿液妊娠试验（+ ）既往史：体健月经史：144-5/28-30量中等痛经（+）末次月经：09.10.16婚育史：1-0-2-1 末孕药流工具避孕家族史：无特殊体健：外阴：已婚式阴道：畅，分泌物量中，乳白 宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（-）双附件未及初步诊断：早孕处理：B超（孕80天左右）腹痛、出血随诊陈*09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停经 68 天阴道瘙痒尿妊（+）PE：外阴：（-）阴道：畅，分泌物量少，略黄 宫颈：轻糜，宫壁粗糙，肥大 宫体：前位，质中，举痛（-） 双附件未及白带Rt：细35%三度6： 4IMP :早孕阴道炎R/：克霉唑阴道片栓塞qd*7腹痛、出血随诊李*
