《麻醉方案风险知情同意书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《麻醉方案风险知情同意书（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、麻醉方案风险知情同意书患者姓名性别_年龄_科室_床号_住院号一、病情、诊断和麻醉方案 本人因在接受手术（有创检查）之前，经治医师（麻醉医师）对我的 病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面的检查。经治医师（麻 醉医师）告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断：;身体状况经治医师（麻醉医师）告诉我，为配合手术（检查）顺利进 行，结合本人的健康状况，拟对我实施以下麻醉措施：全麻气管插管 椎管内麻醉 神经阻滞麻醉局麻+基础其他：二、拟施麻醉方案可能发生的医疗意外、并发症 麻醉过程中可能出现的医疗意外及并发症包括但不限于以下情况： （一）医疗意外1、虽然麻醉医师严格遵守麻醉操作常规，但是使用各种、各类 麻醉
2、药后，病人仍然有可能出现麻醉药物中毒、过敏或高敏反应，甚 至危及生命。 2、全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前已经采取力所能及 的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死 亡。 3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致 呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍出现不良后 果。4、因解剖变异或不可预见的原因，造成插管困难我、呼吸抑制 或出现不良后果。 5、其他：（二）、难以避免的并发症 1 、全身麻醉后，出现恶性高热、精神异常、肌松剂敏感致长时 间无呼吸，积极抢救后仍出现不良后果。 2 、按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰 背痛、头
3、痛、硬脊膜血肿、神经损伤，甚至截致残等不良后果。 3 、气管插管过程中，虽按常规操作，发生牙齿脱落，鼻出血、 唇出血、喉头痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛等不良后果。 4 、椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿 刺或注射部位感染。 5、局麻时，注射常规剂量局麻药发生中毒、过敏或高每反应等 不良后果。 6 、因麻醉和手术需要行有创动、静脉监测时，发生血气胸或血 管损伤。 7 、神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸、动静瘘等。 8 、麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。 9 、麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改 变等。 10、除上述情况外，本例麻醉尚有可能
4、发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如。以上情况严重时危及患者生命。三、紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，麻醉有可能出现的其他危险， 并且在麻醉中可能会发生预想不到的情况，在此，我授权麻醉医师， 在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规 予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人同意（不同意） 授权麻醉医师可以即时处置。该格式文本系医院提供，有关内容是麻醉医师向我告知时填写，我 同意使用该文本构画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。四、免费同意上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信 医护人员将竭尽全方救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合 医生治疗，按规定缴纳一切费用，由该麻醉引发的上述情况，本人放 弃通过行政、司法等途径来主张权利。最后本人明确表示同意（不同意）接受该麻醉方案。患者签名：患者家属签名：（配偶/法定监护人/委托代理人/同意对该患者进行麻醉的其他直系亲属）需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件）年月日告知医师签名：年月日麻醉术中特殊情况补充签字：患者家属意见及签名：年月日告知医师签名：
