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1、家校联系调查表池州市贵池区实验小学平天湖分校学生姓名_ 家长姓名_1、请问，作为家长您了解自己的孩子吗?、一点不了解.、不太了解,心里没底.、比较了解,心中有数.2、您觉得您的爱人了解自己的孩子吗?、完全不了解.、比较了解.、不太了解.3.您了解孩子在学校的表现么？单选题非常了解。能够熟知孩子在学校的学习及日常的行为表现基本了解。知道一些孩子在校的表现但不全面、不具体不了解。不知道孩子在校的学习及其他情况4.您主要会通过什么方式了解？单选题通过老师了解通过孩子的同学了解通过其它途径了解5.您的孩子和您交流在学校的学习和生活状况么？单选题交流很好。孩子能够把自己在校的表现详尽的告诉自己交流一般。
2、孩子有时把自己在校的表现告诉自己没有交流。孩子基本上没有把自己在学校的表现告诉自己6.你对孩子的期望值如何？单选题很高。希望孩子能够出类拔萃，在各方都比较优秀一般。有期望但不高，顺其自然没有什么期望。一般不对孩子提什么要求7、对孩子的评价上,你和孩子的班主任之间差异大吗?A、没有差异,评价一致.B、 有差异,我们认同班主任的评价,但没法沟通.C、 有差异,但能够沟通,我也能一定程度的接受.D、差异很大,我不能够接受老师对孩子的看法,希望换班主任.8.您关注孩子在家的学习情况么？单选题非常关注。能够为孩子学习创造较好的条件和环境一般。有时能关注、了解孩子学习情况较差。基本上不关注孩子的在家学习状
3、况9.您的孩子在家学习表现如何？单选题非常好。能够自觉、合理地安排自己的学习，效率高一般。有时能在自觉或家长督促下安排自己的学习情况较差。有时靠家长的督促勉强学习甚至不学不了解自己孩子的状况10.您指导过孩子学习么？单选题经常，有时间和能力指导帮助孩子制定学习计划，检查孩子的家庭作业偶尔，有时给予孩子一定的指导没有11.如果您没有指导孩子主要是因为？单选题没有时间没有这方面经验根本不去过问12.您的学历是：单选题初中或以下高中或中专大学或大专研究生或以上13.您希望和学校及老师交流孩子学习和其它情况么？单选题非常愿意一周联系一次两周联系一次一个月联系一次无所谓不愿意14.您希望通过何种方式与老
4、师交流？单选题到校问访老师手机联系其他熟悉的人联系网络联系15、孩子经常有朋友到家里来玩吗?A、他几乎没有朋友,他也从来不邀请到家.B、 他有一些朋友,但是不常到我家里.C、 他有自己的朋友,但是我不大喜欢让他带同学到我家里.D、他有很好的朋友,经常来我家,我对他的朋友都很熟悉.16、孩子每天花在什么上面的时间让你最不满意?(可多选)A、 总是想着玩电脑,一玩就下不来.B、 学习过程很磨蹭,总是浪费很多时间C、 莫名其妙的浪费很多时间,好像什么事也没有做D、其它_17、你对孩子的交往能力是否存在烦恼?A、没有烦恼,孩子很善于交往.B、 孩子不善于交往,为此他/她自己也很不开心.C、 我们一家都
5、不善长交往,因此孩子在这方面很弱.D、爸妈挺能交往,但孩子不善于.E、其它_18、孩子为人处事的态度,你觉得比较符合下列哪一些?A、态度友善,情感真诚,容易被人喜爱.B、 态度粗暴,比较自我,不容易被人接受.C、 态度畏缩,容易跟随,缺乏自我和自信.D、态度蛮横,性情暴躁,容易与人发生矛盾.E、 态度冷淡,与世无争,性格较孤独.F、其它_19、您觉得孩子的学习习惯如何?A、比较好,在我的帮助下,自己会按排预习,复习和其他学习时间.B、不太好,太爱玩.C、不太好,学习时注意力很不集中.E、很不好,完全没有主动学习的意识和自觉按排时间的能力.20、当孩子的要求未得到满足时,表现如何?A、能自我调节
6、, 过一会就好了.B、持续纠缠,不得到满足不罢休,态度较平和.C、不顾一切,非要得到,态度粗暴,方式野蛮.D、不吭声,生闷气,长时间无法自拔.21、孩子对课外阅读的兴趣如何?A、很喜欢看书,涉猎广泛,懂很多课外知识.B、喜欢看书,但范围较窄,主要集中在_方面.C、比较喜欢,主要集中在漫画,搞笑,夸张的内容.D、不喜欢看书,有时间就拿去游戏了.F、很不喜欢看书,喜欢看电视.22、在兴趣培养方面,您认为孩子现在的状态是:A、兴趣广泛,早期培养较好,业余生活丰富,很多方面拿得出手.B、家里没有对孩子的兴趣给予太多的开发,但孩子自己会给自己安排.C、没有表现出明显的兴趣爱好,业余生活比较单调,学习完就
7、看电视.D、没有兴趣爱好,但听从家长的安排,不过有时会反感.23、您是家庭状况是：A、双亲B、单亲 多长时间_C、重新组合 多长时间_D、其它：_24、您常用什么方式,让孩子觉得你爱他/她?（可多选）A、抽时间陪孩子玩.B、没时间陪孩子,只能金钱或物质满足.C、高度关注孩子的学习,严格要求.D、给孩子买很多学习辅导资料和课外书,报课外班.E、其它_25、您有让孩子每天帮家人做家务吗?A、经常有B、偶尔有C、从来没有26、您的孩子乱花钱,您的态度是:A、有计划的控制孩子的零花钱.B、训斥一下但仍然给C、只能用给钱的方式和孩子交流D、花吧,花不完的.27、您喜欢回家吗?想到家,您首先想到的是什么?A、喜欢.B、不太喜欢.C、不喜欢.想到什么:_28、你对教育孩子的总的看法是:A、教育很重要,我们和老师一起配合,才能把孩子教好.B、教育很重要,我有自己的一套,老师的话不重要.C、教育很重要,但我没时间管孩子,交给老师就行了.D、教育不是很重要吧,孩子长大了,自然就懂事了.29、对于教育孩子,您觉得最重要的是什么?30、目前针对您的孩子最需要解决的问题是:注:请家长朋友们认真如实的填写. 贵池实小平天湖分校 2015年1月24日
