卫生院家庭医生签约服务工作实施方案

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1、xxx 卫生院 家庭医生签约服务工作实施方案 为进一步落实医改任务，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉， 为居民提供质优价廉的基本医疗卫生服务，根据绥滨县卫生计生委世界 家庭医生日（绥卫发【2018】10 号）文件精神，结合我乡实际，制定本 方案。一、总体思路根据深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，以人的健康为中心， 促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构综合改革 和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约模式，提高家庭医生积极性， 增强群众主动签约意愿；提高签约服务覆盖面和水平，促进分级诊疗。二、基本原则 自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基础服务 与特需

2、服务相结合；家庭医生服务与团队服务相结合。三、工作目标 通过开展家庭医生签约服务，调动基层卫生人员积极性，提升业务素 质，竞相提供优质服务；卫生资源得到合理运用，群众从签约服务中得到 实惠，服务依从性得到改善；引导签约居民自觉遵守基层首诊、分级诊疗 的就医模式。到 2018 年底，实现签约服务人群覆盖率达到 30%以上，重 点人群签约服务覆盖率达到 60%以上，力争实现计划生育特殊家庭的家庭 医生签约服务全覆盖。家庭医生签约制度全覆盖。四、签约服务重点内容（一）组建家庭医生团队由家庭医生负责建立由全科医生、社区护士、预防保健人员以及公立 医院退休临床医生等组成的家庭医生团队，划片为居民提供服务

3、。建立重 点人群慢性病（高血压和糖尿病）患者健康管理上级医院导师制。（二）明确签约服务对象签约服务对象原则上为全体居民。签约服务的重点对象为65 岁以上 老年人、儿童、孕产妇、残疾人和高血压、糖尿病等慢性疾病患者、结核 病患者、严重精神障碍患者以及贫困人口、计划生育特殊家庭为签约重点 人群以及其他有签约服务需求的居民。确保所有贫困人口纳入家庭医生签 约服务范围，提供相应的免费签约服务，建立相应的电子健康档案。（三）确定签约服务主体1、家庭医生为签约服务第一责任人。家庭医生为注册全科医生（含 助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的执业（助理）医师， 是辖区慢性病（高血压、糖尿病）患者防

4、治的第一责任人，并应建立上级 医院导师制。积极引导县级医院的内科、妇科、儿科、中医医师和中级以 上职称的退休临床医师，作为家庭医生在基层提供签约服务。2、家庭医生团队为基层医疗卫生机构特有。组建家庭医生团队应坚 持以签约服务任务为导向，以基层医疗卫生机构现有卫生队伍现状为基础 尊重核心人员意见。团队中各成员专业互补、分工协作。允许公共卫生医 师等一个成员服务多个团队。（四）明确签约方式和责任1、签约对象原则上为个人，不得以家庭为单位签约。在充分了解签 约服务内涵的前提下，由服务对象按照自愿原则，选定家庭医生签订服务 协议。签约服务周期原则上为一年。为确保履约服务质量，每个家庭医生 团队签约人数

5、控制在1000 人以内，参保居民可自主选择签约医生。2、制订签约服务协议书，明确签约服务具体内容。确定相关服务事 项、收费标准及补偿优惠政策，规定签约双方的权利与义务等。3、签约期内，如因家庭医生原因导致无法履约，应及时征求签约服 务对象意见更换家庭医生或解约；如服务对象在年中不满意，可以在选定 的范围内调换其他家庭医生续约；年终如不满意，可以在下一年度调换家庭医生签约，也可以不再签约。4、对于未按签约服务协议书提供相应服务或经考核不合格的家庭医 生，扣发相应补助经费并取消下一年签约资格。经整改考核合格后，方可 继续开展签约服务。5、在签约服务过程中，因服务对象隐瞒病史信息、不执行家庭医生 制

6、定的防治方案、不遵医嘱而影响服务质量，以及因病情超出家庭医生诊 疗水平和能力而造成的不良后果，责任由服务对象自负。（五）确定签约服务的基本内容 签约服务由无偿服务项目（基本公共卫生服务项目）和有偿服务项目 组成，实行打包服务。主要包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康 综合服务等三个方面内容。签约医生能完成的项目原则上由签约医生执行1、基本公共卫生服务。按照国家基本公共卫生服务规范免费为居民 提供的 12类46 项基本公共卫生服务。2 、基本医疗和预约转诊服务。为签约居民提供一般常见病、多发病 的中西医诊治、合理用药、就医路径指导等服务；如遇有疑难、急重症或 受条件限制，需要转上级医院诊疗的

7、病例，家庭医生要及时提供转诊服务， 并履行转诊手续,建立转诊绿色通道，实行“长处方”（将符合条件的签约 慢性病患者单次配药量延长至1 个月）和“延伸处方”（经家庭医生转诊 至上级医院的签约患者，在回到基层时，视病情可继续延用上级医院处方 药品）政策等差异化政策措施，使签约居民在就医、转诊、用药、医保等 方面能够享受到优先、优惠服务，增强签约服务吸引力。3、健康综合服务。以居民健康档案等信息为基础，在专业技术人员 指导下，家庭医生每年对签约居民进行1 次健康状况评估，及时发现存在 的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订 个性化健康方案，充分发挥中医药“治未病”在基本医疗

8、和预防保健方面 的重要作用，满足居民多元化健康需求，使居民了解自己的健康状况，也 掌握常见的预防保健措施；为行动不便的签约服务对象提供电话咨询、上 门访视、家庭护理和家庭康复指导等服务。对于未签约居民，基层医疗机构必须按规范提供基本公共卫生服务， 逐步引导居民加入签约服务。五、实施步骤（一）2018年7 月 30日前，明确本家庭医生签约推进步骤和保障机 制。明确家庭医生团队详细职责和分工（家庭医生团队成员分工详见附件 1）。（二）2018年8 月 15日前，重组家庭医生团队或补充家庭医生团队 成员。按照机构统筹规划与自愿双向选择相结合的方式，按照机构制定团 队建设规划、公示团队组建标准和团队成

9、员职责、团队长选聘、团队长选 择团队成员、机构平衡确定团队名单、定期进行团队规划和团队人员优化 等程序，组建家庭医生团队。（三）2018年9 月 30日前，家庭医生团队宣传家庭医生签约内容和 优惠政策，对辖区常住居民进行健康评估，按照居民需要签订契约协议并 制定居民健康管理计划和履约绩效考核量化标准。（四）2018 年 11 月 15 日前，家庭医生团队为签约居民提供基本医 疗、公共卫生和健康管理服务，实施管理考核，改进服务质量，提高签约 居民服务满意度和续约意愿。（五）2018 年 12 月 15 日前，至少能够树立一个典型，使家庭医生 签约服务能够初步形成科学的分工协作机制和较为科学的绩效

10、分配机制， 确保签约服务顺利进行。（六）2018 年 12 月 20 日前，上报签约服务的阶段性进展，总结推 进家庭医生签约模式经验。六、保障措施（一）保障签约劳务补偿1、自 2016年起，每年新增的基本公共卫生服务补助资金全部用于开 展签约服务和签约转诊。2、内部绩效工资分配应向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜， 向签约重点人群的家庭医生（团队）倾斜。（二）提升基层服务能力1、加强卫生服务人员的培训 。健康管理团队针对签约服务中必须 掌握的诊疗技能每月组织一次理论培训和技能培训。紧密围绕卫生人员的 需求开展实用知识技能培训。组织医技人员到上级医院进修急诊、心血管、 内分泌、消化、呼吸、神

11、经（精神）、肿瘤、康复、针灸理疗、眼底检查 等专科专病诊治和专项技术。2、适当扩大配备药品品种。在国家基本药物的基础上，开展签约服 务的医疗单位可以在保证国家基本药物使用比例不低于70%的基础上，可 增加使用不超过 30%的非基本药物，尽可能满足群众常见病诊治的需要。（三）提供便捷优化服务签约家庭医生（团队）对签约基础包的服务对象每年至少巡诊 1 次， 对签约个性包的服务对象定期上门随访、健康评估、康复指导与家庭出诊、 家庭护理、家庭病床等个性化服务。将签约空巢老人的健康监测信息定期 告知其子女。对因病致贫服务对象“健康帮扶”，进行专档管理。医联体 牵头医院要通过给予家庭医生一定比例的医院专家

12、号、预约挂号、预留床 位等方式，方便签约居民优先就诊和住院，要确定职能科室对接家庭医生 转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。对于签约的慢性病患者，可酌 情延长单次配药量。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规 定开具处方。七、工作要求（一）签约服务宣传要形式更要效果。辖区政府、街道、居委会应搭 建宣传平台，向居民和社会宣传家庭医生签约服务相关政策，引导合理的 居民预期和社会评价。签约服务内容、签约服务特点、签约程序等政策解 读要到位。要解读清楚家庭医生和私人医生，签约服务与上门服务的区别， 免费和收费服务内容，以及签约合约文书双方权利和义务，减少不必要的 误解或纠纷。（二）家庭医生签

13、约服务要注意风险防范。家庭医生团队要按照国家 卫生计生法律法规开展合法性签约服务。按照国家卫生计生委有关规定， 机构以家庭病床、巡诊等方式开展的医疗服务，属于合法行为。仅针对长 期卧床等特殊情况且满足上门服务条件，并愿意承担上门服务风险的居民 才能为其提供上门服务。开展上门服务时，医务人员不应单独上门，至少 2 人一同前往。上门前应先了解服务对象基本情况，做好健康评估，携带 必要的设备和资料。上门应穿着带有机构标识的出诊服装，以有别于机构 内服务。对签约居民自我监测数据的使用要慎重，只能作为参考，不能作 为诊断。对不履行签约服务或服务时不配合的，要做好现场取证和不履约 原因记录，以备有案可查。

14、注重费用拖欠等机构运行风险的防范，一旦发 生潜在的运行风险，及时报告主管部门，予以协调解决。（三）家庭医生签订合约文书要规范。以签订合约文书确定契约关系。 签约服务合约文书应包括合同编号及其有效期限、合约内容解释权、签约 居民的身份证号和社保（医保）卡号、签约居民的住址和联系电话及其紧 急联系人和联系电话、签约居民选择签约服务包名称和服务内容及相应的 居民自付费用金额、签约居民应配合事项或应履行义务等基本内容。签约 合约文书一式三份，家庭医生、签约对象和基层医疗机构各持一份。双方 签订签约合约文书后录入签约服务系统，也可网上签约并打印纸稿。签约 合约文书有效期为一年。每年度内签约的所有服务包从

15、下个年度第1 天开 始生效、执行。签约时一次性预收自付费用并开具或打印收费凭证（收据）， 所收资金上交基层医疗机构管理。合约文书到期，签约服务对象可以续约、 终止或另选签约家庭医生。（四）家庭医生签约服务实施考核管理。本着签约医生受鼓舞、服务 能力有提高、医药费用可控制、服务成效能认可的原则，进行签约服务考 核，辅以结果指标，宜奖励，轻惩罚。要建立以定期考核与年终考核相结 合、以改善服务质量和提升服务效率为目标的考核机制。鼓励应用信息化 考核手段提高考核的准确性，提升考核效率，减少对日常工作的影响。考 核主体以基层医疗卫生机构主管部门为主，发挥各筹资主体的监督作用。 鼓励纵向医疗联合体等分工协

16、作模式实行医保总额付费等支付方式，发挥 家庭医生在医保付费控制中的作用，结余用于家庭医生团队奖励。依据考 核结果要及时调整家庭医生团队工作任务，合理测定家庭医生团队工作强 度。推荐考核指标：签约知晓率、签约人数/签约率、重点人群签约人数/ 重点人群签约服务覆盖率、签约人群履约率、签约人群转诊比例、签约人 群满意度、续约率、签约人群医药总费用控制情况等。附件：1、家庭医生签约服务领导小组2 、家庭医生团队成员分工3、家庭医生签约服务流程图xxx 卫生院2018年 5月14 日家庭医生签约服务领导小组组 长： xxx 成 员： XXXXXXXXX家庭医生团队签约服务考核小组组长：XXX成员： XXXXXXXXXXXX