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1、高血压脑出血锥颅引流术后颅内感染原因分析来源： 日期：2021-5-29锥颅引流术治疗高血压脑出血在临床中运用广泛，颅内感染发生率也很低，但一旦出现将对高血压脑出血患者的预后产生很大影响。1998年5月2021年12月我院对1356例高血压脑出血行血肿腔和侧脑锥颅引流术，其中单管引流437例，多管引流919例。发生颅内感染19例，发生率1.4%。现对临床资料进行回忆性分析。1 临床资料1.1 一般资料 本组19例，男15例，女4例；年龄6580岁，平均75.6岁。入院时均昏迷，急诊手术17例。19例均合并有糖尿病，15例出现肺部感染和(或)泌尿系感染，脑内反复出血5例。单管引流2例，多管引流1
2、7例。引流管放置1421d，平均18.4d。1.2 诊断依据 19例均有发热，体温最高达41.0；脑膜刺激征阳性。血常规：白细胞12109/L，中性粒细胞0.80；脑脊液白细胞13106/L，细菌培养阳性且连续2次为同一菌株。感染菌种： 金黄色葡萄球菌感染6例，铜绿假单胞菌5例，大肠杆菌感染4例，鲍曼不动杆菌3例，表皮葡萄球菌1例。1.3 治疗及结果 本组均行细菌培养，根据细菌培养选择有效抗生素，在药物敏感(药敏)试验培养结果出来前经验性使用广谱抗生素1，同时使用庆大霉素或第三代头孢菌素冲洗脑室。更换引流管严格无菌操作，防止二次感染发生，同时加强对原有疾病、术后并发症治疗及营养支持治疗。本组1
3、7例治愈，死亡2例。2 讨论2.1 颅内感染的后果 颅脑手术后颅内感染是常见的并发症，文献报道发生率为0.2%0.5%2。假设不及时合理的治疗，往往引起严重的并发症和后遗症，如脑脓肿、脑积水、脑肿胀、硬膜下积脓及脑血管性损害等，病死率高达18.6%3。高血压脑出血是发生医院感染最多的病种4，多见于老年人，免疫功能低下，平时用药时机较多，易耐药，颅内感染很难控制。发生颅内感染时，由于血脑屏障的存在，静脉应用抗感染药物在脑室内、蛛网膜下腔脑脊液的浓度比血中低很多，常常达不到有效的治疗浓度。2.2 颅内感染的因素 正常情况下由于颅脑生理屏障的保护，细菌不易侵入颅内，锥颅引流术损伤颅脑的生理屏障，为细
4、菌进入颅内开辟了捷径。由于脑脊液中缺少补体和抗体，没有吞噬细胞，是一种营养丰富的细菌培养基，细菌一旦侵入，可迅速沿蛛网膜下腔扩散，并有大量脓性渗出物覆盖于脑外表，并沉积于脑沟、脑池和脑的基底部。术后患者留置引流管，本组置管平均18.4d，且17例为多管引流。引流管不仅影响切口愈合，且与头皮的固定容易松动，尤其是术后数天后组织液化引起引流管松动脱落，增加感染概率。引流管与外界相通，空气中的细菌直接种植以及其他部位的间接感染导致颅内感染的发生，放置时间越长，感染率越高5。血液是细菌繁殖良好的培养基6，脑组织液化坏死，而且反复脑内出血使中枢神经系统免疫功能下降，因此发生感染的时机增多。术前准备不够，
5、术中污染，预防性使用抗生素时机不恰当，更换引流袋无菌观念不强，手术切口脑脊液漏等，均为易发因素。高血压脑出血患者年龄大，组织器官老化，免疫功能下降，多合并糖尿病、心脏病等慢性疾病，术后易并发肺部感染、消化道出血、肝肾功能障碍，全身营养状况差，易发生颅内感染7。2.3 颅内感染的预防 术中严格无菌操作，应严密缝合头皮，防止术后切口脑脊液漏。术后严格管理引流管，头皮锥颅处每日滴75%乙醇2次，保证引流管接口牢固，接口处消毒并无菌敷料包扎，每天更换引流袋，更换过程严格无菌操作，防止引流液反流。防止引流时间过长，拔管后严密缝合伤口。高血压脑出血多为老年患者，根底疾病多，应注意纠正贫血、控制血糖、增强机
6、体免疫力。2.4 颅内感染的治疗 锥颅引流术后需严密观察病情，一旦出现发热、头痛及颈项强直等病症、体征，应及时检查脑脊液以明确诊断。确诊后原有引流管应拔出，重新选择部位置管。在未确定病原菌前，根据经验选用能透过血脑屏障的抗生素，确定病原菌后按药敏结果更改治疗方案。治疗过程中局部细菌耐药性发生变化，需要及时复查细菌培养和药敏试验，选择2种以上的抗生素联合用药。全身应用抗生素治疗要求用量足、时间长，临床病症消失、连续3次脑脊液检查正常、细菌培养阴性后，继续应用抗生素2周可停药。长期应用大量抗生素时，应注意不良反响及菌群失调，必要时调整用药。对于脑室内积脓多合并梗阻性脑积水者，治疗时积极行脑室穿刺外
7、引流，放出脓性脑脊液，缓解脑积水，降低颅内压。脑室穿刺注药应使药物直接作用于感染部位。关于脑室穿刺引流有人建议双侧脑室穿刺，一侧冲洗，一侧引流，也有人主张一侧脑室穿刺置管冲洗，腰大池置管引流8。本组行双侧脑室穿刺外引流，每天注药1次，注药时降低引流高度，放出脓性脑脊液，缓慢注入抗生素溶液。颅内压不高者，夹闭23h后再引流，颅内压高时抬高引流高度，严密观察瞳孔、意识等变化。脑室内注药常用万古霉索、庆大霉素、阿米卡星等，注意药物用量、浓度和注药速度，防止刺激脑组织，预防颅内压增高。必要时可注入地塞米松5mg，减少刺激反响，预防蛛网膜下腔粘连。参考文献1 康海燕，刘雪梅，赵文芳，等.神经外科手术患者
8、医院感染原因分析与预防措施J.临床误诊误治，2021，22(11)：69-70.2 赵继宗.神经外科手术精要与并发症M.北京：北京大学医学出版社，2004：27.3 王忠诚.神经外科学M.武汉：湖北科学技术出版社，1998：368.4 Korinek A M.Risk factors for neurosurgical site infections after eraniotomy：a prospective multicenter study of 2944 patientsJ.Neurosurgery，1997，41(5)：1079-1081.5 刘军，刘占川，朱洪茂.重度颅内感染给药途径的探讨J.中华医院感染学杂志，1998，8(3)：167-168.6 郭宏川，罗毅男，郭永川，等.神经外科医院感染部位及相关因素的临床分析J.中华医院感染学杂志，2003，13(7)：640-642.7 尚爱加，程东源，周定标.清洁开颅手术后颅内感染的治疗J.中华医院感染学杂志，2002，12(2)：84-86.8 谢泽宇，张增良，庄明华，等.脑室-终池灌注引流法治疗严重颅内感染J.南京军医学院学报，2002，24(1)：71.来源：方好.临床误诊误治，2021，239：0873.更多精彩内容尽在：中国康网医疗平安版块 .
