《泉州市城乡居民基本医疗保险特殊病种审批表》由会员分享,可在线阅读,更多相关《泉州市城乡居民基本医疗保险特殊病种审批表(2页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
【精品文档】如有侵权,请联系网站删除,仅供学习与交流泉州市城乡居民基本医疗保险特殊病种审批表.精品文档.泉州市城乡居民基本医疗保险特殊病种审批表姓名: 性别:男 年龄: 社会保障号: 联系电话: 申请病种(项目): 病历摘要(病史、体格检查、辅助检查、诊断)病史:体格检查:辅助检查: 临床诊断: 副主任或主任医师签名: 年 月 日诊断医疗机构意见: (盖章) 年 月 日申请人自行选择以下定点治疗医院:1.2.申请人签名: 年 月 日医保经办机构审批意见: (盖章) 年 月 日备注:申请特殊病种时应随附该病诊断证明书、门诊病历或出院小结及与病情相关的临床检查报告单、一寸正面、免冠近期彩照等资料。