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1、四川省住房和城乡建设厅建设工程项目施工安全评价书及建设工程项目施工安全评价表建设工程项目施工 证书编号：工程名称：工程地点：施工单位：项目经理：建设单位：监理单位： 安全评价书 监督编号： 安全员： 四川省建设工程质量安全监督总站 工 程 概 况 工程名称 建筑面积 项目经理 证书号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 序 1 2 3 施 工 单 位 自 评 4 自检日期 形象进度 得分 竣工日期 序 5 6 7 8 自检日期 自评等级 形象进度 得分 姓名 工程造价 安全员 证书号 结构层数 姓名 各次评价平均分 工程自评意见： 法定代表人签名： 年 月 日 仿亡人数 事故情况 经济损失
2、事故类别 事故等级 发生时间、简要经过和主要责任 序号 安 监 机 构 各 次 评 价 记 录 1 2 3 4 5 6 7 8 检查日期 形象进度 检查得分 各次评价 平均分 评价等级 备注 安全生产管理 制度审查情况 工 程 总 体 评 价 意 见 工程总体评价等级： 安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日 建设工程项目施工安全评价表 NO.1 考 评 项 目 名 称 及 分 值 总计 得分 (100分) 文明 脚手施工 架 (20(10分) 分) 基坑支护与模板工程 (10分) 安全 管理 (10分) 三宝 四口 (10分) 施工 用电 (10分) 物料提 起重 施工 升
3、机与塔吊 吊装 机具 外用电 梯 (10(5分) (5分) (10分) 分) 序号 1 2 3 4 施工组织设计或施工方案 检 查 项 目 项目安全生产规章制度、目标管理、机构情况、落实措施 持证上岗，安全交底，入场教育等情况 分包资质及设备合格证检查 存在的主要问题或结论： 评定等级： 评价小组负责人： 年 月 日 会签栏： 注：1、此表用于工程开工及基础评价。该阶段评价应在施工现场至下列进度时评价：房屋建筑工程基坑开挖深度超过3米时；基础开挖不足3米或不开挖基坑的房屋建筑工程在基础施工完成时；市政工程开工一个月或完成工程量的15%时。 江油市建设工程质量安全监督站制 建设工程项目施工安全评
4、价表 形象进度 NO.2 考 评 项 目 名 称 及 分 值 总计 得分 (100分) 文明 脚手施工 架 (20(10分) 分) 基坑支护与模板工程 (10分) 安全 管理 (10分) 三宝 四口 (10分) 施工 用电 (10分) 物料提 起重 施工 升机与塔吊 吊装 机具 外用电 梯 (10(5分) (5分) (10分) 分) 存在的主要问题或结论： 评定等级： 评价小组负责人： 年 月 日 会签栏： 注：1、此表用于质安站对工程主体施工及装饰装修阶段时安全评价。2、安全评价依据JGJ59-99。 江油市建设工程质量安全监督站制 建设工程项目施工安全评价表 形象进度 NO.2 考 评 项
5、 目 名 称 及 分 值 总计 得分 (100分) 文明 脚手施工 架 (20(10分) 分) 基坑支护与模板工程 (10分) 安全 管理 (10分) 三宝 四口 (10分) 施工 用电 (10分) 物料提 起重 施工 升机与塔吊 吊装 机具 外用电 梯 (10(5分) (5分) (10分) 分) 存在的主要问题或结论： 评定等级： 评价小组负责人： 年 月 日 会签栏： 注：1、此表用于质安站对工程主体施工及装饰装修阶段时安全评价。2、安全评价依据JGJ59-99。 江油市建设工程质量安全监督站制 建设工程项目施工安全评价表 形象进度 NO.2 考 评 项 目 名 称 及 分 值 总计 得分 (100分) 文明 脚手施工 架 (20(10分) 分) 基坑支护与模板工程 (10分) 安全 管理 (10分) 三宝 四口 (10分) 施工 用电 (10分) 物料提 起重 施工 升机与塔吊 吊装 机具 外用电 梯 (10(5分) (5分) (10分) 分) 存在的主要问题或结论： 评定等级： 评价小组负责人： 年 月 日 会签栏： 注：1、此表用于质安站对工程主体施工及装饰装修阶段时安全评价。2、安全评价依据JGJ59-99。 江油市建设工程质量安全监督站制 (椟页)
