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1、电梯施工自检报告书有机房曳引驱动电梯河北省电梯安装 / 大修 / 改造施工自检报告书有机房曳引驱动电梯施工单位：北京鑫鑫久盛电梯有限公司项目名称：三河市富贵园住宅小区设备位置：富贵园住宅小区2 号楼 2 单元北梯设备名称：曳引式客梯设备类型：乘客电梯施工类别：安装改造维修自检单位：（章）自检日期：2013年9 月 6 日河北省特种设备监督检验院制电梯施工自检报告书有机房曳引驱动电梯说明1、本报告书是根据电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-2009）中对于施工自检报告地要求所制作地标准格式范本,在河北省内进行电梯安装、改造、重大维修施工地单位,其自检报告地内容应不少
2、于本格式范本地内容,需测量地数据应不少于本格式范本内所要求测量地数据 ,也可使用本格式范本作为自检报告使用.2、本报告书适用于电力驱动地曳引式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物 电梯除外）地安装、改造、重大维修地自检.3、自检质量合格地声明应由制造单位或其书面委托地自检单位盖章确认,上述单位应对记录中填写内容地真实性及其与实物地一致性负责.4、报告应使用钢笔或签字笔填写 ,也可使用计算机出具 ,但不得使用铅笔、圆珠笔 ,不得涂改 .确需更正时 ,应在原错误处划删除线“ =”,在其上方 书写正确内容 ,并加盖或签上更改人地印章或姓名、标注更改日期 .5、“检验结果”一栏中深色区域地项目应填写实测数
3、据； 其他无数据要求 地,合格地可填“符合”,不合格地用简要文字说明不合格原因； 若无此 项目时 , 填“/”. “结论”一栏中只能填写“合格” 、“不合格”、“无 此项”等单项结论 .6、如全部项目均合格 ,则自检报告地结论为“合格” ；否则 ,应由施工单位进行整改 ,由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目地复检合格意见后 ,方可判定为“合格” .7、报告中不应遗留空白表格,无此项或不详情况应填写斜线 “/”或“不 详”.8、自检单位应在电梯整机检验前,向执行电梯监督检验地检验机构提供本报告副本备存 ,同时应将隐蔽工程安装图样、导轨及层门地坎固定方式等施工过程检测记录复印件 ,作为本报告
4、地附页一同提供.电梯施工自检报告书有机房曳引驱动电梯No.设备名称制造单位产品编号施工单位施工单位许可证编号安装地点使用单位（项目名称）大修改造单位额定载重量层站门数电动机型号设备 曳引绳规格技术参数 曳引机型式安全钳型式控制柜型号开门方式环境温、湿度共19页第1页曳引式客梯规格型号KONE Minispace通力电梯有限公司36712538制造日期2013-04-01北京鑫鑫久盛电梯有限公司施工合同编号TS3311164-2017使用登记编号/富贵园住宅小区2 号楼 2 单元北梯三河市京城建房地产开发有限公司( 三河市富贵园住宅小区 )-800kg额定速度1.6m/s25层 25站 25门控
5、制方式集选MX10限速器型号XS3C8 19S 1WR曳引绳直径 / 根数10mm/ 5无齿有齿其他曳引机型号MX10瞬时式渐进式缓冲器型式蓄能型 耗能型LCE-KDL16拖动方式VVVF中分旁开开门型式自动手动3132 %供电电压380V导轨支架安装施工检查记录（附表1） 绳头制作隐检记录（附表4）附录层门安装施工检查记录（附表2）表格承重梁安装隐检记录（附表3）检验合格不合格质检员 : 手签字结论施工质量合格经自检 , 电梯重大修理和施工质量符合国家有关强制性标准及安全技术规范地要求, 符合我公司施工质量标准 , 符合施工合同中有关施工质量地条款要求； 对于新更换地电梯所有部件 , 均为制
6、造单位出厂地合格部件（ 盖章有效 ）竣工日期： 2013年 9月 2日声明（制造单位或其委托自检单位公章或者检验合格章）电梯施工自检报告书有机房曳引驱动电梯No.共19页第2页项目及类别自检内容与要求自检结果电梯制造单位提供了以下用中文描述地出厂随机文件：符合(1)制造许可证明文件 ,其范围能够覆盖所提供电梯地相应参数；符合(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书,其内容能够覆盖所提供电梯地相应参数；符合(3)产品质量证明文件 ,注有制造许可证明文件编号、 该电梯地产品出厂编号、主要技术参数 ,以及门锁装置、 限速器、 安全钳、缓冲器、 含有电子元件地安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、
7、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件地符合型号和编号等内容 , 并且有电梯整机制造单位地公章或者检验合格章以及出厂日期；(4)安全保护装置和主要部件地型式试验合格证,包括：1.1门锁装置型式试验合格证符合制限速器型式试验合格证符合安全钳型式试验合格证符合造缓冲器型式试验合格证符合含有电子元件地安全电路（如果有）型式试验合格证符合资轿厢上行超速保护装置型式试验合格证符合料驱动主机型式试验合格证符合技控制柜型式试验合格证等符合限速器调试证书符合术渐进式安全钳地调试证书符合资(5)机房或者机器设备间及井道布置图,其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入地空间等满足
8、安全要求；符合料(6)电气原理图 ,包括动力电路和连接电气安全装置地电路；符合(7)安装使用维护说明书,包括安装、 使用、 日常维护保养和应急救援等方面操作说符合明地内容 .注 A 1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯 ,则应当加盖国内代理商地公章 .安装单位提供了以下安装资料：1.2(1)安装许可证和安装告知书 ,许可证范围能够覆盖所施工电梯地相应参数；符合安(2)施工方案 ,审批手续齐全；符合装(3)施工现场作业人员持有地特种设备作业人员证；符合资(4)施工过程记录 ,检查和试验项目齐全、内容完整,施工手续齐全；符合料(5)变更设计证明文件（如
9、安装中变更设计时）,履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意地程序；符合注 A-2 ；上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章.结论合格合格合格电梯施工自检报告书有机房曳引驱动电梯No.共19页第3页项目及类别自检内容与要求自检结果结论改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料：/1.3 改(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书,许可证范围能够覆盖所施/造工电梯地相应参数；、(2)改造或者重大维修地清单以及施工方案,施工方案地审批手续齐全；/重大(3)所更换地安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限/无此项速器和渐进式安全钳地调试证书（如发生
10、更换）；维修(4)施工现场作业人员持有地特种设备作业人员证；/资(5)施工过程记录 ,检查和试验项目齐全、内容完整,施工手续齐全；/料注 A 3：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章.使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料 ,内容与实物相符（改造、重大维修后查验）；/无此项(2)安全技术档案应保存完好 ,包括：符合合格技1.1、 1.2、 1.3 所述文件资料 1.2 地 (3) 项和 1.3地 (4)项除外 符合合格术监督检验报告（改造、重大维修后查验）/无此项资定期检验报告（改造、重大维修后查验）/无此项料日常检查与使用状况记录（新安装电梯查验记录表格制定情况）符合合格1.4日常维护保养记录（新安装电梯查验记录表格制定情况）符合合格使用年度自行检查记录或者报告（新安装电梯查验记录表格制定情况
