《无创正压通气在呼吸衰竭中应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《无创正压通气在呼吸衰竭中应用（19页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、无创正压通气(NIPPV )在呼吸衰竭中的应用吴峰扬州市第一人民医院呼吸科一. 概念1. 无创通气(Non-Invasive Ventilation,NIV)是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气 的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。2. 无创正压通气(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation NIPPV)是目前最常用的无创 通气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。3. BiPAP(Bilevel Positive Air Pressure)通气一种对有自主性呼吸但呼吸不足的患者进行的一种无创正压通气模
2、式，它和经鼻或面罩 CPAP (Continuous Positive Airway Pressure、经鼻或面罩 PSV(Pressure Surport Ventilation)同 属于NIPAP，不同的是CPAP的吸气正压(IPAP)和呼气压力(EPAP)相同，面BiPAP的吸气压 大于呼气压，PSV的EPAP=0。二. 机械通气的目的1、改善肺泡低通气2、改善气体交换3、纠正低氧血症4、纠正呼吸性酸中毒5、缓解呼吸窘迫6、降低呼吸肌作功及氧耗7、缓解呼吸肌疲劳8、改变压力一容积的关系9、预防和治疗肺不张10、改善肺顺应性11、预防和减少肺进一步损伤12、便于肺和气道的修复和愈合13、避
3、免并发症三. NIPPV治疗呼吸衰竭的作用机制无创正压通气（NIPPV）对呼吸衰竭病理生理的主要环节均有影响。吸气气道压力（IPAP） 能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗，从而纠正高碳酸血症；呼气气道正压（EPAP） 能解除上气道的阻塞，改善氧合及通过克服内源性呼气末正压（PEEPi）降低呼吸功，改善呼吸 肌疲劳。四. NIPPV患者的选择、通气优点、并发症和禁忌证（一）.患者的选择:有自发性呼吸；有足够的意识来维持气道通畅；有清除气道分泌物的能力；可以较好的配合治疗；能够较好的保持面罩的密闭性；血液动力学较稳定。（二）.NIPPV的优缺点优 点1. 保留气道加温、湿化和免疫功能2.
4、 避免有创通气并发症3. 避免口鼻粘膜、声带的损伤4. 减少或避免VAP的发生5. 保持说话、咳嗽、进食能力6. 减少镇静剂的应用7. 痛苦小，易接受，易撤机8. 可间断使用，家庭使用和长期使用9. 减少ICU费用及住院费用缺点2. 不易密闭易漏气3. 死腔增大，重复呼吸4. 胃肠胀气5. 面部损伤6. 不便于气道分泌物引流7. 加温、加湿、FiO2调节不充分（三）.有创通气与无创通气的区别有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制通气模式A/CSSIMVS/TTCPAPCPAP触发灵敏度低高漏气补
5、偿弱强大流量(L/min)低高(4060)报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有（四）.无创通气的适应症呼吸衰竭“前期”已存在明显的呼吸肌 疲劳，但尚未达到呼吸衰竭的标准,PaO2 N 60mmHg2.慢性呼吸衰竭：COPD引起者成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期SARS心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化(五) .无创通气的禁忌症-绝对禁忌症1. 心跳呼吸停止2. 昏迷：但PaCO2升高引起的可试用!3. 自主呼吸微弱，随时有呼吸停止者4. 误吸可能性高:如颅内高压5. 合并其他脏器功能衰竭6. 面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩7. 不合作（六
6、）.无创通气的禁忌症-相对禁忌症1. 气道分泌物多，排痰障碍2. 严重感染3. 严重呼吸衰竭：PaO2 45mmHgPH 7.204. 上腹部术后5. 严重肥胖6. 上气道机械性阻塞:如肺癌7. 精神紧张，难以配合（七）.NIPPV的并发症1、气压伤；2、血液动力学不稳定；3、吞气症;4、胃内容物的吸入；5、通气不足需气管插管。五. 无创正压通气（NIPPV）的临床应用（一）、NIPPV在COPD呼衰患者中的应用COPD呼衰的重要呼吸生理改变为：气道阻力增高，呼吸中枢驱动增强，肺动态 过度充气和形成内源性呼气末正压（PEEPi），呼吸肌疲劳等。PEFPi的存在使呼吸功显著增加， 克服PEEPi
7、所需的呼吸功约占总呼吸功的 43%5%，COPD缓解期患者PEEPi平均为 2.41.6cmH2O，而急性加重期患者PEEPi为6.52.5cmH2O，PEEPi是导致呼吸肌疲劳的重要 因素之一。COPD患者在常规治疗基础上，早期应用NIPPV治疗可减轻呼吸肌疲劳，降低呼吸功 耗，防止呼吸生理功能的进一步恶化，保护各重要脏器的功能，避免或减少气管插管率。压力支 持通气（PSV）主要辅助和支持患者的自主呼吸，增加肺泡通气。适当的持续呼吸道正压（CPAP） （低于85%的PEEPi）能有效抵消PEEPi而显著降低吸气负荷和呼吸功。NIPPV正成为COPD呼衰患者的一线治疗方法，联合应用PSV+CP
8、AP治疗COPD的 疗效肯定，但同时合并严重肺炎或心衰时效果差，多需有创通气。COPD稳定期是否需NIPPV治疗，目前尚有争论，对是否降低COPD患者的死亡率， 尚无研究证实。但COPD患者合并有睡眠呼吸紊乱，一般认为有一定作用。（二）、NIPPV在重症哮喘中的应用对药物治疗疗效不佳的重症哮喘最终多需机械通气治疗。由于哮喘患者存在严重的气道阻 塞和显著的动态肺过度充气（PEEPi平均为9-19cmH2），使呼吸功明显增加，后期出现呼吸肌疲 劳、低血压、心律失常、呼酸及意识障碍等表现。大多数有插管指征的重症哮喘患者经NIPPV和药物治疗，都能避免气管插管，因此，NIPPV 在重症哮喘的治疗中有十
9、分重要的作用。NIPPV治疗疗喘的作用机制包括：i. 扩张支气管，降低气通阻力。CPAP为7cmH2O水平可使小支气管的直径增加1mm，中等 大小支气管直径增加2mm；ii. 使萎缩的肺泡重新扩张并促进分泌物排出；iii. 使呼吸肌得到休息，抵消PEEPi，减少呼吸功iv. （治疗哮喘时最佳CPAP水平5.32.8cmH2O）；v. 减轻由胸由负压过度波动对血流动力学的不良影响。低水平的CPAP可改善哮喘患者的症状，联合应用PSV+CPAP能加速症状改善和气体交换的 改善。目前NIPPV在哮喘患者中的应用经验远少于COPD呼衰患者。（三）、NIPPV在心源性肺水肿中的应用1、急性心源性肺水肿无
10、休克；无严重的心律失常和心肌缺血；2、慢性充血性心力衰竭。应用低水平CPAP（PEEP=5cmH2O左右）能明显改善充血性心衰患者的心输血量，压力过高 反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷。BTS Guideline（2002）建议，将CPAP作为心源性肺水肿的治疗手段之一。对CPAP治疗无效时，加用PSV可能有效。（四）、无创通气（CPAP）在OSAS中的应用CPAP治疗OSAS的主要原理:通过增加咽腔内的正压来对抗吸气压、防止气道塌陷。肺容量 的增加及气流对上气道内一些局部反射的剌激，也可能起到一定作用。自1981年使用以来，CPAP已成为治疗OSAS的首选方法。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（O
11、SAS）使用CPAP的指征（1）呼吸紊乱指数RDIN30/h,无论有无症状均应进行CPAP治疗；（2） 呼吸紊乱指数RDI 530/h,伴有白天嗜睡，记忆 障碍、精神异常，有高血压、缺血性 心血管病者应进行CPAP治疗。（3）对无症状和无心血管疾病，PSG诊断为轻度OSAS患者，无需CPAP治疗。对于伴有打鼾的稳定性心衰或心律失常OSAS患者，CPAP可能加重呼吸紊乱；而BiPAP可帮助减 轻呼吸紊乱并消除呼吸相关性心律失常。（五）、急性低氧性呼吸衰竭NiPPV对改善气体交换方面同有创通气无显著差异。BiPAP可改善患者临床状态和血气值， 避免气管插管和有创通气。（六）、有创通气拔管用NIPP
12、V进行序贯治疗，即拔管后的急性呼衰。（七）、对多种肺疾病的终末期患者，已无插管指征或患者拒绝插管治疗时，NIPPV可起到一定作 用。（八）、严重的肺部感染和ARDS患者：早期应用NIPPV可改善氧合，避免发生严重的低氧血症， 为人工通气的建立创造条件。但此类患者肺部病理生理改变严重而持久，最终都不可避免有创通 气。因此，NIPPV不作为ARDS的推荐措施。（九）、其他呼吸衰竭：如手术后呼衰、创伤后呼衰、肺不张及肺感染合并呼衰。（十）、限制性胸腔疾病：包括胸廓异常、急性和慢性进展性神经肌肉病患（如肌萎缩侧索硬化症）、肺疾病（如放射 性肺纤维化、职业性肺病），这类疾病的共同病理生理特征是低肺泡通气
13、和CO2潴留。单纯氧疗 不能改善患者的症状，甚至可加重CO2潴留。有创通气创伤大，治疗和护理难度高，不应作为 首选，故而NIPPV具有明显的优势。目前认为，只要具有上述疾病史并出现与夜间低通气有关的临床症状；PaCO2N45mmHg， 夜间SaO2W88%并持续5min以上；神经肌肉疾病患者最大吸气压60cmH2O或FVC50预计值 时，即可对其进行NIPPV治疗。（十一）、夜间低通气睡眠对通气有显著的影响，尤其是在疾病状态下，除了 COPD和限制性肺疾病以外，尚有 中枢性肺泡低通气、特发性中枢性睡眠窒息、肥胖低通气综合征所导致的夜间低通气。这些患者实施NIPPV的指征包括：有明确导致低通气的
14、病因，存在低通气的症状和体征， 对一线治疗（如呼吸兴奋剂、支气管扩张剂、氧疗、减肥）效果不佳及中度到重度的肺泡低通 气。六. 无创正压通气（NIPPV）操作程序（一）.病人教育上机前对病人的教育，对能否成功实施NIPPV至关重要。与插管通气不同，NIPPV需要病人的合作和强调病人的舒适感，所以要向病人讲明治疗的目 的，连接和拆除的方法，指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应； 也有利于紧急情况下，患者能迅速拆除连接，提高安全性和依从性。人一机连接界面的选择和连接鼻罩和鼻面罩均可用于无创通气，选择哪一种应根据病情及 患者的耐受情况而定。（二）.呼吸机的选择常规急救用呼吸机和
15、专门为无创通气设计的便携式小型无创通气机都可用于NIPPV治疗。 前者价格昂贵，但报警及监测装置完备，采用流速触发可减少呼吸功，如存在漏气，则容易出现 压力和分钟通气量报警，应注意高速报警限。通气模式的选择1. 对急性低氧血症性呼衰，可选择CPAP进行治疗，主要适应征为急性心源性肺水肿和低通气 综合征。对哮喘和COPD患者选用CPAP治疗的经验尚不足。2、 压力目标通气压力控制通气（PCV）、压力支持通气（PSV）、比例辅助通气（PAV）或容量 目标通气（VCV）模式均可用于进行无创正压通气（NIPPV）。具体选择哪种通气模式应结合操 作者经验、设备条件和患者基础疾病状态来确定。一般认为压力支持通气（PSV）较为舒适，与持续呼吸道正压（CPAP）联合应用可用于急性 呼衰的治疗。但患者自主呼吸功能必须良好，面罩漏气严重时呼吸机不
