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1、精品文档济阳县人医院手术患者医疗质量管理办法为进一步加强医疗质量与安全管理工作，确保手术患者安全， 结合二级综合医院等级评审标准（2012年版）实施细则要求，结合我 院实际情况，特制订手术患者医疗质量管理办法，条款如下：一、术前评估与讨论制度（一）患者病情评估管理制度1、明确规定对患者进行评估工作由注册的执业医师和护士，或 者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时 限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的 诊疗活动。4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工 作，对
2、考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术 前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病 人再评估、手术后评估、出院前评估。6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照 患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人 进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治 疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风 险，并签署患者的名字。7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病 情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参 照疾病诊治标准，制定出
3、经济、合理、有效的治疗方案并告知患者 或者其委托人。&对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请 示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定 的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的 知情告知。10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人 进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估， 及时调整诊疗方案。11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手 术风险评估表内容逐项评估。12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化 采取定期评估、随机评估两种形式。
4、及时调整治疗方案。13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该 对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状 况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随 时请心理学科医生给予必要的心理支援。14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知 晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者 的诊疗活动（二）术前讨论制1、术前讨论分为科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。科内 术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任或副主任主持。 院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗
5、的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上 医师进行术前会诊，确定手术方案。术前讨论病例选择：1）一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险 较高的手术；2）属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确 定的手术；3）为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术4） 患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；5） 确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术；6）属于本科室少见病种或罕见病种的手术 ；7）有教学、科研意义的手术 ；8）部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手 术。#欢迎下载精品文档2、科内择期手术的术前讨论至少应于患者手术前 1 天
6、完成， 具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。院内择期手术的术前 讨论一般应于术前 2 天进行。会议经过由主治医师记录并整理，经 上级医师审阅、签字后列入运行病历和记录本内。3、科内术前讨论由科主任或副主任主持，科内所有医师、护士 长及有关人员均参加，特殊病例请麻醉科医师参加。夜间、节假日 急诊患者需要手术时，由二线副主任医师以上医师主持紧急术前讨 论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措 施。涉及到多科室的病例，可请二线行政值班领导协调解决。院内 术前讨论由主管科室提前 2 天向医务科递交书面的院内会诊申请单 （科主任需签字），医务科审批同意后，由主管科室主任通知相关 科室
7、副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。由提请讨论的科室 主任主持，患者所在科室医师、护士长和相关人员、相关科室副主 任医师以上及专科医师、麻醉医师均应参加讨论。4、经治医师汇报病历，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报 告及查房用具等，并提出本例手术的难点所在和需要解决的问题。5、术前讨论内容包括进一步明确诊断、手术适应症、术前准 备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器 械和设备的准备、伤患者家属及单位工作、知情同意等，制定出合 适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方 案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。明确手 术前需要解决的问题及措施，以
8、及手术后在本学科可能出现的并发 症和相关解决方法。明确是否需要分次完成手术。参与人员应基本取得一致意见。主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性 化手术方案。6、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等 准备工作，如为重大手术，则按照规定填写重大手术申请单报医务 科审察批准。7、术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主 任医师）向家属交代病情治疗方案。交代治疗方案需详细、准确、 全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能 出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合 治疗。如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师 汇报，及时
9、沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。二、手术医疗文书书写规定（一）手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的 相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前 诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者 签署意见并签名、经治医师和术者签名等。（二）输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知 输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治 疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊 断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可 能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。（三）术前小结是指在患者手术前
10、，由经治医师对患者病情所 作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名 称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者 相关情况等。（四）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手 术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题 及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、 手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业 技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的 签名等。术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论 和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的 范围并经医疗管理部门审
11、定。全科讨论应当由科主任或其授权的副 主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉 及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与 讨论，或事先完成相关学科的会诊。术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。术前讨论的结论应当记入病历。（五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经 过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24小时内完 成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应 当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、 床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻
12、醉方法、手术经过、术中出 现的情况及处理等。（六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护 士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等 内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（七）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时 完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术 方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事 项等。三、手术知情同意制度与流程（一）知情同意制度患者对病情、诊疗方案、风险益处、费用开支等
13、真实情况有了 解与被告知的权利，在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 为充分尊重手术患者的知情同意权，特制定该制度。1、由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治 疗后果难以准确判定，故必须履行告知程序并签署手术知情同意 书。2、手术知情同意制度包括两方面内容：1 ）知情：患者对病情、手术方案、手术适应证、手术并发症、 备用手术方案、费用开支等真实情况的了解。同时也应了解不做手 术所承担的风险。2）同意：患者在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。3、对医务人员履行知情同意的要求：1）手术医师须以简明易懂的方式和语言告知患方手术的指征、 目的、方法、术中可能出现的问题、潜在危险、可
14、能并发症、直接 实施该手术的人员等。2）必须告知高值耗材使用的选择，预计需要支付的费用。3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血 制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择的办法等。5）择期手术于术前一天履行知情同意手续，急诊手术根据实际 情况决定。6）知情同意书由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委 托人签署。4、对患方履行知情同意人员的要求1）由患者本人或监护人、委托代理人行使患者知情同意权。2）患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的 前提下，应将告知内容直接告诉其本人，必须履行书面签字手续的 由其本人签字。3
15、 ）对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、 残疾人等患者，由符合相关法律规定的委托代理人代为行使知情同 意权；无监护人及委托代理人的患者，按相关规定报上级卫生行政 部门。4 ）在下列情况下，可由患者的委托代理人代为行使知情同意 权：(1) 患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、手术方 案、手术风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工 作的，由委托人代为行使知情同意；(2) 患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解手术 措施，由委托代理人代为行使知情同意权；(3) 委托代理人由患者在法律法规所规定的代理人中选择，按照 患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任；(4) 患者以授权的方式指定委托代理人，并由双方(患者和委托 代理人)按医院规定在授权书上签名。该委托代理人代表患者行使其 在医院诊疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。(二) 关于知情同意告知的补充规定为了保护患者的知情权及手术操作的安全性特补充以下规定：1、履行知情同意签字手续的应为具有执业资格的医务人员。2、在为病人实施腔镜手术如：腹腔镜、宫腔镜等操作中因手术 意外，需改变手术或者在手术过程中因特殊情况，需增加手术方式 而术前又未交待可能改变手术方式的，术中必须由术者向病人家属 交待病情。3、术中患者出现危急情况时，如果术者不能下台交待病情，应 由一助或参加手
