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1、浸润麻醉剂一、分类：浸润麻醉剂分为脂类和酰胺类。二、代表药物及特点：脂类的代表是普鲁卡因，目前已经很少使用，原因在于作用时间短，易中毒且易过敏；酰胺类麻醉剂的代表是利多卡因，酰胺类麻醉剂虽然少见过敏反应，但是要特别重视它的毒副作用。另外该类麻醉剂经肝脏线粒体酶水解后由经肾脏排出，所以对于肝功能异常的患者,应酌减用量。三、利多卡因的特点： 1、利多卡因起效时间小于1min，效果持续时间为30120min(不含肾上腺素)或60400min(含肾上腺素)。2、利多卡因的最大用量，不含肾上腺素时是5mg/Kg，含有肾上腺素时是7mg/Kg。对于一名60Kg体重的患者，经计算可以得知，一次使用2%利多卡
2、因(10ml/支)不能超过2支。显然20ml麻醉药对于较大面积手术远远不够，最佳解决方案是稀释使用利多卡因。常规使用0.25%利多卡因麻醉(2%利多卡因10ml加入70ml生理盐水，另加8滴肾上腺素)，麻醉效果满意，而且患者可用麻醉药的最大体积达到160ml。3、利多卡因的毒性反应早期症状包括困倦和口周感觉异常，以后逐渐发展为轻度头痛、坐立不安、烦躁。在更高的血药浓度会出现肌肉抽搐、眼球震颤、视力模糊、意识混乱。癫痫发作和心脏毒性反应只有血浆浓度达到10g/ml才会发生。血药浓度继续升高会出现昏迷和呼吸骤停。 四、临床应用： 1肿物切除1.1手术区域的术前准备：皮肤外科多为门诊手术，原因有：由
3、于治疗只是针对皮肤层次的疾患或缺陷，所以大多数手术不会突破肌肉层，人体的体被系统没有被彻底破坏，其屏障保护功能依然存在，故而门诊手术条件即可满足治疗之需；从国外皮肤外科发展经验来看，门诊手术可以大大方便患者并减少了医疗支出，无形中门诊手术这种形式极大促进了皮肤外科本身学科的发展，故此门诊手术成为皮肤外科的主要治疗形式。皮肤外科手术的术前准备体现了很多门诊手术的特点。1.1.1消毒：多采用碘伏进行消毒。由于皮肤外科手术经常实施皮瓣成形修复，故而消毒范围要足够大。例如当有可能利用前额轴型皮瓣修复鼻翼较大缺损时，消毒范围就应涵盖整个鼻和前额区域。另外碘伏对眼结膜和角膜都有较强刺激，所以消毒该区域时，
4、一定要将浸有消毒液的纱布挤干，对该处皮肤进行“干擦”。在实施眼周围的手术时，还可以选择75%酒精消毒。无论是碘伏还是酒精，都需要与皮肤接触一定时间后才能起到消毒作用，这是皮肤外科手术医师常忽略的问题，切不可急于擦干消毒液开始手术。1.1.2刀口设计：术前准备应该遵循消毒-画线-麻醉的顺序，这样既可以保证消毒液不会擦拭掉刀口设计线，也不会因为麻醉后的组织肿胀干扰刀口设计。另外手术开始时，可以先沿刀口设计线做一划痕，这样可以避免术中出血冲影响刀口设计线。1.1.3腔道防护：如果手术部位靠近鼻孔和外耳道，需要用棉球进行堵塞。如果血液流进腔道，会给患者带来不适症状，而且如果血液凝结在鼓膜上，会较长时间
5、地影响患者听力。1.2皮肤外科手术麻醉：皮肤外科手术常应用表面麻醉、浸润麻醉和阻滞麻醉，也经常使用区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉技术。1.2.1表面麻醉常用于激光治疗等微创治疗，目前临床多应用利多卡因凝胶。该药表面麻醉效果相对较弱，而且需要30min以上的封包。冷冻表面麻醉也常被应用。临床上可以在针刺或挤疣等治疗前用冰块外敷30s，也可以在20cm以外缓喷二氯氟乙烷和四氟乙烷等冷却剂，这些方法对于儿童皮肤外科微创治疗非常有帮助。值得注意的是冷冻有形成色素沉着和瘢痕的风险。1.2.2局部浸润麻醉最常用：浸润麻醉剂分为脂类和酰胺类。脂类的代表是普鲁卡因，目前已经很少使用，原因在于作用时间短，易中毒且易
6、过敏。酰胺类麻醉剂的代表是利多卡因，酰胺类麻醉剂虽然少见过敏反应，但是要特别重视它的毒副作用。另外该类麻醉剂经肝脏线粒体酶水解后由经肾脏排出，所以对于肝功能异常的患者,应酌减用量。利多卡因原液多为2%10ml包装，即含有利多卡因200mg。研究显示利多卡因不会对孕妇及胎儿产生毒副作用，但是可以通过乳汁分泌，故而哺乳期妇女如果使用大剂量麻醉药，婴儿可能产生毒性反应。实施局部浸润麻醉可分为皮内注射和皮下注射：由于浸润麻醉会造局部肿胀，不利于美容相关的手术，所以应在麻醉前设计好切口轨迹。此外为了减少患者的痛苦，下一针的入针点应位于前一针形成的皮丘内，入针点最好位于皮损的下方，避免出血污染刀口设计线。
7、1.2.3区域阻滞麻醉：指在皮损四周注射麻醉剂，过程中要避免刺破皮损本身,此法常应用于表皮囊肿手术。神经阻滞麻醉主要是针对神经干或神经丛进行麻醉，可以起到小量麻醉剂麻醉很大面积的效果，而且避免了手术区域的变形。皮肤外科手术最常用的是指(趾)神经阻滞麻醉，有时也在面部、手腕处和生殖器部位实施神经阻滞麻醉。注射药物时应注意回吸，避免刺破血管，另外不能过量注射，因为过大的麻醉剂体积能产生压迫效应，严重时可能引起组织坏死。应该说上述麻醉方法已经能够满足绝大多数皮肤外科手术的需求，而且都可由手术医师本人完成。少数情况下为了减少手术痛苦或因为儿童不配合，需要请专职麻醉师实施其它麻醉。对于儿童手术，采用的方
8、法是先局部麻醉，然后口服水合氯醛，待患儿熟睡后再手术。这样做的好处是避免麻醉时针刺的疼痛感惊醒儿童。1.3皮肤肿物切除切口设计理念：为了尽量美观修复皮肤手术原发缺损，减少瘢痕形成，皮肤外科形成不少经典理念。1.3.1松弛皮肤张力线：根据正常及松弛状态皮肤所受力的方向可以绘制出一条条曲线，实践证明刀口如果平行于这些曲线，瘢痕就不明显。1.3.2皮肤美容：皮肤虽然是一个器官整体，但是不同部位质地、色泽、弹性都不相同，受力状态各异。根据皮肤解剖部位性质的同一性和形态特点把皮肤划分成不同的区域，即皮肤美容单位。当刀口落入同一美容单位时，尤其当缝合轨迹与美容单位边缘线一致时，美容效果满意，手术设计要尽量
9、避免刀口横跨美容单位边缘线。1.3.3松弛皮肤皮肤：实施皮瓣成形修复或游离皮片移植时，供区的选择很重要，一般认为耳后、耳前、鼻唇沟、眉间等处都是松弛皮肤皮肤库。当然皮瓣成形的皮肤库与游离植皮的皮肤库不完全一致。1.3.4对梭形切口的正确认识：长宽比1:3的梭形切口是公认的规范切口，但是实践证实由于不同部位皮肤质地和弹性不同，有时梭形切口长宽比不到1:3也能实现线性缝合。此外，中点缝合法和各种“狗耳”成形修复法的发展，都不需要梭形切口长宽比一定达到1:3。换言之，如果一味追求1:3的切口，就可能让患者损失过多正常皮。目前皮肤外科手术更推崇首先沿皮损边缘切除，然后再用各种成形方法去除“狗耳”。1.
10、4缝合原则及医用胶的选择：皮肤外科的核心理念是正确认识皮损性质确保治疗到位，以及完美闭合切口恢复美观。对于后者，皮肤外科领域形成了几条原则：切口必须彻底止血；在切缘处要行皮下游离，以保证皮肤缝合后形成外翻，并增加切缘皮肤的延展性；常规皮内缝合，通过内缝合抵抗切口闭合的张力，不能将张力转嫁给外缝合；外缝合的目的是表皮对位，不可过紧，一般应预留皮肤水肿量；无论是内缝合或外缝合，入针点要根据切口张力选择，不应因追求缝合外观的漂亮而均匀分布针脚；为了避免“狗耳”形成以及减少正常皮肤的损失，内缝合过程中常采用中点对位缝合法，即每个缝合点都取缺损的中点。缝线在体内的结局包括消化吸收、激化包裹形成异物肉芽肿
11、或外排。通常内缝合选择可吸收缝合线，外缝合选用尼龙缝合线。近年来医用胶被普遍应用于皮肤外科手术。对于皮肤外科而言，医用胶最主要的功能是表皮粘合、止血和封闭伤口。根据成分来源及作用机理，医用胶可以分为生物胶和化学胶两类。由于生物胶属于血液制品，而且应用程序较为复杂，故而目前皮肤外科多采用化学胶。化学胶的成分是-氰基丙烯酸酯的各种衍生物。应用化学胶要注意几点：对于表皮粘合而言，一般只适于小于3cm的切口；应用前一定要保护好伤口周围组织，操作者要戴手套，否则不该有的粘合会造成额外的麻烦；如果手术器械沾上化学胶，可以用丙酮清洗；应用化学胶后需要保持伤口干燥，一般无需额外外用敷料，必要时可以外敷一层干燥
12、纱布，切不可外粘胶布。由于分子结构的差异，有些化学胶可用于体内，有些则只能用于体表。手术者一定要分清所用医用胶的性质，只有可用于体内的医用胶，才能用于磨削术后创面及其它手术外露创面的封闭和止血 .利多卡因局部浸润麻醉五、利多卡因的药理 近年来，应用利多卡因（lidocaine）进行局部浸润麻醉，几乎占美容整形手术的80%以上。利多卡因为中效酰胺类局部麻醉药，它通过抑制神经细胞膜的钠离子通道起到阻断神经兴奋与传导作用。其脂溶性、蛋白结合率均高于普鲁卡因，穿透细胞能力强，比普鲁卡因起效快，作用时间长，作用强度是普鲁卡因的4倍。盐酸利多卡因注射液为2%的浓度，常见规格有5ml：0.1g、10ml：0
13、.2g两种。利多卡因局部浸润麻醉为0.25%0.5%的浓度作用时间一般在1.52小时，为了延长麻醉的时间，减少利多卡因的中毒机会，可在麻醉药中加入肾上腺素，一般按每100ml利多卡因溶液加肾上腺素0.1mg即可。如何即能减少利多卡因使用量，又能保证局麻效果的解决方案？利多卡因的最大用量，不含肾上腺素时是5mg/Kg，含有肾上腺素时是7mg/Kg。对于一名60Kg体重的患者，经计算可以得知，一次使用2%利多卡因(10ml/支)不能超过2支。显然20ml麻醉药对于较大面积手术远远不够，最佳解决方案是稀释使用利多卡因。常规使用0.25%利多卡因麻醉(2%利多卡因10ml加入70ml生理盐水，另加8滴
14、肾上腺素)，麻醉效果依然会很满意，而且患者可用麻醉药的最大体积达到160ml。此方法对有肝病史的手术顾客安全更有利。为了保证麻醉效果对于发际线手术顾客的利多卡因浓度可以适当提高，但最大浓度应该控制在0.5%以内。六、局部浸润麻醉的操作1、局部浸润麻醉的操作方法 （1）用6-8号针头或22号细针头沿手术切口走向在皮内做连续皮丘。做新皮丘时，注射针应在前一个皮丘内刺入，以使局麻过程中只有第一针刺入时有痛感。 （2）经皮丘按层浸润皮下、肌膜等。为了浸润确切，也可浸润一层切开一层，使注射与手术交替进行。这样还可延长麻醉时间，减少单位时间内局麻药的剂量。 （3）注射时可加压注射，使局麻药注射在针头前方，
15、一边注药一边进针，以使局部麻药在组织内形成张力性匍行浸润。这样局麻药可借水压作用而浸入神经，增强局麻效果，并对周围组织起到水压分离及止血作用。2、局部浸润麻醉的注意事项 （1）局部浸润麻醉是一种简便的麻醉方法，但使用时如发生处置错误，就可能导致致命的合并症。 （2）接受局部浸润麻醉的受术者，往往情绪不安，因此，在手术和麻醉前，应对受术者做充分说明并给予安慰，以避免受术者在无精神准备条件下接受手术。 （3）在进行局部浸润麻醉时如出现合并症，应及时处理。合并症出现的原因、症状及处理和预防方法见下表。七、利多卡因中毒的处理步骤：1、立即停药 ；2、给以吸氧；3、行心电、血压监护；4、对症治疗：（1）
16、低血压者可静脉应用升压药；（2）心率缓慢者可应用阿托品或肾上腺素；（3）抽搐者可静脉应用镇静剂。局部浸润麻醉的合并症及其处治 合并症类别 原因症状治疗预防 毒性反应局麻药血中浓度升高初期：兴奋痉挛、恶心、呕吐、血压升高、脉搏增快；末期：意识丧失，呼吸停止、血压下降抗痉挛药：硫喷妥钠、安定，必要时可输液、升压避免血管内注入局麻药 过敏反应致敏作用休克症状：低血压、脉频、呼吸加快、意识丧失、恶心、呕吐、支气管哮喘输液、人工呼吸、使用抗休克药精神反应（紧张）神经反射出冷汗、面色苍白、血压下降、缓脉、失神吸氧、输液、镇静药术前合理用药肾上腺素毒性反应心悸、脉频、血压升高、呼吸加快、出汗、不安吸氧、镇静药、-受体阻断剂避免肾
