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1、第6章 血液系统疾病用药6.1贫血及其药物治疗6缺铁性贫血的药物治疗66.1.2 铁负荷过多的药物治疗12巨幼细胞贫血的药物治疗13其他抗贫血药166.2 白细胞减少症及其药物治疗166.3 特发性血小板减少性紫癜及其药物治疗216.4 止血与凝血异常性疾病及其药物治疗226.5 白血病及其用药296.5.1 急性髓性白血病的化学药物治疗29急性早幼粒细胞白血病的化学药物治疗326.5.3 急性淋巴细胞白血病的化学药物治疗34慢性髓性白血病的化学治疗药物35本章包括下列常见疾病的药物治疗方案:1缺铁性贫血(各-6-2)2巨幼细胞贫血(各-6-6)3白细胞减少症(各-6-10)4特发性血小板减少
2、性紫癜(各-6-14)5止血与凝血异常性疾病(各-6-17)6白血病(各-6-24)6.1贫血及其药物治疗缺铁性贫血的药物治疗铁(iron)是人体不可缺少的元素，是构成血红蛋白、肌红蛋白及多种酶的重要成分。一般情况下，人体不会缺铁，只有育龄妇女及生长发育时期儿童、铁的需要量增加而铁供应不足、胃及十二指肠疾患影响铁的吸收及长期小量失血后，才会出现铁缺乏或缺铁性贫血，需要给铁剂补充治疗。常用的铁剂为硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁等。近年来，各种复合铁，如多糖铁复合物及有机铁制剂与规格亦开始在临床应用。铁剂的选择以口服制剂与规格为首选, 亚铁制剂与规格因铁吸收较高为首选。铁剂适用于预防或治疗各种原
3、因引起的缺铁，包括儿童或婴儿期需铁量增加而食物中供应量不足、铁吸收障碍、妊娠中后期以及慢性失血等。铁剂应用注意事项：下列情况慎用：乙醇中毒；肝炎；急性感染；肠道炎症如肠炎、结肠炎、憩室炎及溃疡性结肠炎；胰腺炎；消化性溃疡。注射铁剂期间，不宜同时口服铁，以免发生毒性反应。妊娠期补充铁剂以在妊娠中、后期最为适当，由于此时铁摄入量减少而需要量增加；治疗剂量铁对胎儿和哺乳的不良反应未见报道；因为老年患者胃液分泌减少、自肠黏膜吸收减少，可适当增加口服铁剂剂量；避免婴儿肌内注射铁剂。对诊断的干扰：应用铁剂后，血清铁蛋白增高，大便隐血试验阳性。用药期间需定期做下列检查，以观察治疗反应：血红蛋白测定；网织红细
4、胞计数；血清铁蛋白及血清铁测定。药物过量发生的急性中毒多见于儿童，由于坏死性胃炎、肠炎，患者可有严重呕吐、腹泻及腹痛，以致血压降低、代谢性酸中毒，甚至昏迷。2448小时后，严重中毒可进一步发展至休克及血容量不足、肝损害及心力衰竭。患者可有全身抽搐。中毒后期症状有皮肤湿冷、发绀、嗜睡、极度疲乏及虚弱、心动过速。有急性中毒征象应立即用去铁胺救治。铁剂药物相互作用：口服铁剂与制酸药如碳酸氢钠、磷酸盐类及含鞣酸的药物或饮料同用，易产生沉淀而影响吸收。本品与西咪替丁、去铁胺、二巯丙醇、胰酶、胰脂肪酶等同用，可影响铁的吸收；与铁剂合用，可影响四环素类药、氟喹诺酮类、青霉胺及锌剂的吸收。与维生素C同服，可增
5、加本品吸收，但也易致胃肠道反应。铁剂禁忌证：血色病或含铁血黄素沉着症及不伴缺铁的其他贫血(如地中海贫血)。肝肾功能严重损害，尤其伴有未经治疗的尿路感染者不宜注射铁剂。铁剂的不良反应有：口服铁剂均有收敛性，服后有轻度恶心、胃部或腹部疼痛，轻度腹泻或便秘也很常见，多与剂量及品种有关，硫酸亚铁反应最明显。口服糖浆铁制剂与规格后容易使牙齿变黑。缓释剂型可明显减轻胃肠道反应。肌内注射铁剂反应较多。右旋糖酐铁注射后，除注射部位局部疼痛或色素沉着、皮肤瘙痒外，全身反应轻者有面部潮红、头痛、头昏；重者有肌肉及关节酸痛、恶心、呕吐、眩晕、寒战及发热；更严重者有呼吸困难、气促、胸前压迫感、心动过速、低血压、心脏停
6、搏、大量出汗以至过敏性休克，幼儿常可致死亡。铁剂给药说明：注射铁剂临床应用于以下几种情况：口服铁剂后胃肠道反应严重而不能耐受者；口服铁剂而不能奏效者，如脂肪泻、萎缩性胃炎等有胃肠道铁吸收障碍者，及胃大部切除术后；需要迅速纠正缺铁，如妊娠后期严重贫血者；严重消化道疾患，口服铁剂可能加强原发病者，如溃疡性结肠炎或局限性肠炎；不易控制的慢性出血，失铁量超过肠道所能吸收的铁量。肌内注射铁剂在注射完总量后就应停用。口服铁剂有轻度胃肠反应，重者于餐后服用，但对药物吸收有所影响。缺铁患者补充铁剂，在血红蛋白恢复正常后，仍需继续服36月，以补充缺失的贮存铁量。如有条件进行铁蛋白测定，可在血清铁蛋白上升到30g
7、50g/L后停药。多糖铁复合物 Iron Polysaccharide Complex【适应证】 用于治疗单纯性缺铁性贫血。【注意事项】 对于治疗孕产妇缺铁性贫血，其优越性尤为突出。本品以完整的分子形式存在，在消化道中能以分子形式被吸收，其吸收率不低于硫酸亚铁，且不受胃酸减少、食物成分的影响，有极高的生物利用度。婴儿补铁过量时，多数新生儿易发生大肠杆菌感染。【禁忌证】 见硫酸亚铁。【不良反应】 罕见恶心、呕吐、胃肠刺激或便秘。【用法和用量】 口服：成人一次150300mg，一日1次；儿童需在医生的指导下使用。【制剂与规格】 多糖铁复合物胶囊:含铁元素150mg。右旋糖酐铁 Iron Dextr
8、an【适应证】用于不能口服铁剂或口服铁剂治疗不满意的缺铁病人。【注意事项】(1)注射本品后血红蛋白未见逐步升高者应即停药。(2)婴儿尽量避免肌内注射。(3)任何右旋糖酐铁的肠道外给药都可能引起致命性的过敏反应。对药物有过敏史的病人危险性增加。右旋糖酐铁只能在具备抢救条件的情况下给药。(4)给有自身免疫性疾病或有炎症的患者用药，可能会引起型变态反应。(5)静脉注射过快可能引起低血压。(6)肠道外途径给予铁剂可能引起过敏或中毒反应。对有感染的儿童可能会产生不利影响。(7)有动物和人体的资料显示，在同一部位反复肌肉注射可出现肉瘤。(8)血浆铁蛋白在静注后79天达到峰浓度，而在3周后又缓慢地回到基线。
9、(9)测定骨髓的铁储备在右旋糖酐铁治疗的延长期没有意义，因为残留的右旋糖酐铁可能滞留于网状内皮细胞。【禁忌证】(1)不能用于妊娠初始3个月内的妇女，严重肝、肾功能不全者禁用。(2)非缺铁性贫血(如溶血性贫血)。(3)铁超负荷或铁利用紊乱。(4)已知对铁单糖或双糖的过度敏感。(5)代偿失调的肝硬化、传染性肝炎、急慢性感染的病人。(6)哮喘、湿疹或其他特应性变态反应病人。【不良反应】 (1)本品注射后，可产生局部疼痛及色素沉着。(2)急性过敏反应表现为呼吸困难、潮红、胸痛和低血压，发生率约0.7%。缓慢静脉注射可降低急性严重反应。过敏反应一般出现在给予试验剂量时间内。(3)最常见的不良反应是皮肤瘙
10、痒(1.5%)，呼吸困难(1.5%)。其他不良反应有胸痛(1.0%)，恶心(0.5%)，低血压(0.5%)，淋巴结肿大(0.5%)，消化不良(0.5%)，腹泻(0.5%)，潮红(0.3%)，头痛(0.3%)，心脏停搏(0.2%)，关节肌肉疼痛(0.2%)等。(4)偶有注射部位的静脉疼痛和感染的报道。【用法和用量】右旋糖酐铁溶液可肌内、静脉注射或静脉滴注。一天100200mg铁，根据补铁总量确定，一周23次。试验剂量：右旋糖酐铁的主要不良反应为过敏反应，可在给药后的几分钟内发生。因此建议在给予病人初次剂量前先给予0.5ml右旋糖酐铁(相当于25mg铁)，如60分钟后无不良反应发生，再给予剩余的剂
11、量。深部肌内注射 一次50100mg(铁元素)， 13日1次。儿童体重超过6kg者 一次50mg(铁元素)， 一日1次。静脉滴注：100200mg右旋糖酐铁用0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液稀释至100ml. 给予首次剂量时，应先缓慢滴注25mg至少15分钟，如无不良反应发生，可将剩余剂量在30分钟内滴注完毕。静脉注射：将相当于100200mg铁(24ml)的右旋糖酐铁用0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液1020ml稀释后缓慢静脉推注，同样在初次给药时先缓慢推注25mg(12分钟)，如无不良反应发生，再给予剩余的剂量(0.2ml/分钟)。肌内注射不需要稀释。总补铁剂量约20mg/kg右旋糖酐
12、铁也可采用一次性滴注给药的方法。此法应将所给剂量稀释至0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液2501000ml中，并静脉滴注46小时。剂量计算：缺铁性贫血病人：下面表达的是公式中各个因子。根据按以下公式(血红蛋白单位g/L或mmol/L)计算的铁的总缺少量，对病人进行个体化给药。总剂量(mg铁)血红蛋白单位g/L为单位：体重(kg)(需达到的血红蛋白量 - 实际血红蛋白量)(g/L)0.24 + 体内储备铁量(mg)其中：0.24是基于下列假设所得：a) 血液体积为70ml/kg体重 7%体重b) 血红蛋白中铁含量为0.34%因子0.24 = 0.00340.071000(从g换算到mg)血液丢失
13、的补铁量计算：需补充的铁(mg)= 丢失的血单位数(400ml血为1单位)200所需的右旋糖酐铁剂量可通过下式计算：其中200是基于下列数据：静脉200mg铁(=2安瓿右旋糖酐铁)使血红蛋白增加相当于一单位血400ml血，血红蛋白浓度为150g/L或9.3mmol/L，含铁量=204mg(0.34% 0.4 150)【制剂与规格】 右旋糖酐铁注射液 ：2ml:50mg(铁元素)； 2ml:100mg(铁元素) 。蔗糖铁 Iron Sucrese【适应证】 见右旋糖酐铁。【注意事项】 特别注意有支气管哮喘、有过敏史患者用药时发生过敏反应。慎用于急/慢性感染、总铁结合力低和/或叶酸缺乏的患者。【禁
14、忌证】 非缺铁性贫血、铁过量或铁利用障碍、已知对单糖或二糖铁复合物过敏者。妊娠初始3个月内禁用。【不良反应】 偶可出现金属味、头痛、低血压；极少见胃肠功能障碍，发热、肌肉痛等。罕见过敏反应。【用法和用量】 以滴注或缓慢注射的方式静脉给药，或直接注射到透析器的静脉端。(1)首次用药进行测试，成人用12.5ml (2050mg铁元素)， 体重14公斤的儿童用1ml(20mg铁元素)，体重14公斤的儿童用日剂量的一半(1.5mg/kg)。应备有心肺复苏设备。如果在给药15分钟后未出现任何不良反应，继续给予余下的药液。(2)静脉滴注：只能用氯化钠注射液稀释不超过20倍，滴注速度为：100mg铁元素滴注
15、至少15分钟；200mg至少滴注30分钟；300mg滴注1.5小时；400mg滴注2.5小时；500mg滴注3.5小时。 (3)静脉注射：不用稀释，缓慢注射。速度为每分钟1ml本品(5ml本品至少注射 5分钟)，一次最大注射剂量是10ml本品(200 mg铁元素)。静脉注射后应伸展患者的胳膊。(4)直接注射到透析器的静脉端：不用稀释，注射情况同“静脉注射”。常用剂量：成年人和老年人：根据血红蛋白水平，一次510ml(100200mg铁元素)，一周23次；儿童：根据血红蛋白水平，一次0.15ml/kg本品(3mg/ kg)，一周23次。用量计算：总缺铁量(mg)=体重(kg)(Hb目标值 Hb实际值)(g/L)0.24+贮存铁量(mg)体重35 kg：Hb目标值=130g/L 贮存铁量=15mg/ kg体重体重35 kg：Hb目标值=150g/L 贮存铁量=500mg因子0.24=0.00340.071000，见右旋糖酐铁。转换成本药总量(ml)=所需铁总量(mg)20 mg/ml(2)失血和支持自体捐血患者用量计算：补充铁量(mg)=失血的单位数200需要本品
