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1、编号申请机动车维修企业类别申请摩托车维修企业类别山西省机动车维修企业行政许可登记表企业名称企业负责人经济类型地 址填报日期山西省交通运输管理局监制申请开业登记事项企业名称经营地址邮政编码企业法人代表电话手机电子信箱企业负责人电话手机电子信箱经济类型投资来源企业类别资金总额万元其中固定资金万元流动资金方兀经营范围经营场 所面积占地面积m2经营场所产权归属汽修工房停车场地业务接待其它m2m2m2m2人员状况合 计其中管理人员业务人员维修检验人 员价格结算人 员其他人员技术人员状况合 计其中高级工程师工程师助工技师技术贝工人状况合 计其中高级1工中级工初级工:、企业法人代表基本状况姓 名性另年龄一寸
2、彩照文化程度政治面貌民族健康状况身份证号码联系地址电话邮编三、企业技术负责人基本状况姓 名性另年龄一寸彩照文化程度政治面貌民族健康状况身份证号码联系地址电话邮编四、企业管理负责人基本状况姓 名性另年龄一寸彩照文化程度政治面貌民族健康状况身份证号码联系地址电话邮编交通行政许可申请书申请人（及法定代表人）名称申请人住址申请人及邮政编码联系方式委托代理人的姓名及联系方式申请的交通行政许口事项内咨申请材料目 录申请日期年 月日申请人签字注：1、本申请书由交通行政许可的实施机关负责免费提供;2、申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材 料实质内容的真实性负责。六、许可意见道路运输筲目理机构承办人：年月日签注息见负责人：（签章）年 月日经编 号发证人签字营讦可证打证时间领证人签字
