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1、护理文书管理制度一一、按卫生部病历书写基本规范、国家中医药管理局中医 病历书写基本规范、浙江省病历书写规范及有关医疗配套文件 规定进行护理文书书写及管理.二、护理文件包括体温单、医嘱单、医嘱本、病室交班报告本、 护理记录单、危重病人护理记录单及手术护理记录单等，均按本院护 理部编写的护理文件书写格式要求填写.三、护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成,实习、 进修、试用期护士书写后应有带教老师签字.四、护理文件书写要求：字迹端正、清晰、无错别字、眉栏填齐、 页面整洁.合格率达95%以上.五、各种医疗护理记录表格要定点存放，及时补充;病历中各种表 格应按顺序排列整齐，不得任意撕毁、涂改
2、或丢失，病历用后必须归还 原处.六、体温单、医嘱单、护理记录等应连同病历随病人出院或死亡 后，按规定排列，及时送病案室保管.医嘱本的保存期限一般不少于二 年，病区交班本一般不少于三年,以备查阅.七、因抢救危重患者未能及时书写护理病历,当班护理人员应在抢 救工作结束后6小时内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应 记录到时分.八、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时携带病历摘 要.九、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、 反馈，促进书写质量持续改进.护理文书管理制度二1、各项护理文件按规定及时、准确、真实书写，并妥善保存1年, 测温本保存3个月，以备查阅.2、护理文件由
3、病房护士长和值班护士负责管理.3、病区护理文件摆放有序,病历中心各种表格均应排列整齐，不 得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处.4、病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡后病历按规定顺序 排列，由病案室保存.5、护士长应每日检查交班本,每周检查各种护理记录书写质量.护理文书管理制度三一、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次 护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、护理风险评估单等.二、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范三、护理文书书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句 通顺、标点符号正确，使用医学术语.四、护理文书应当具有法定资格的护理人员按规范书写，学生书写 的文书应当由老师审阅、修改并签名.五、高年护士有审核、修改低年护士书写的护理文书的责任.修改 时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清晰、可辨.六、抢救记录应当在抢救6小时内，由相关护士据实补齐，并加以 注明.七、手术护理记录应当在手术结束之后及时完成，按规范要求填写, 并放入病历夹中.八、护理文书应当在病人出院时归入医院病例中，交病案室保存.九、制定并落实护理文书检查考核标准及奖惩细则.十、护理文书质控组每月对护理文书进行抽查，并按分数评出甲、 乙、丙、三等丙级病历的书写者在评先、晋升等方面实行一票否决 并与绩效考评挂钩.
