边缘人格障碍的心理治疗模式

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1、编辑本段基础理论边缘人格障碍的心理治疗模式主要有三大取向，分别是心理动力学取向，认知-行为取向和支持性心理治疗取向。心理动力学取向的代 表人物有 Kernberg，Akhtar，Gunderson，M Balint，Searles，Kohut，Fonagy 等； 认知-行为取向的代表人物有 Linehan，LS Benjamin，A Ryle，Jeff Young， Klerman/Weissman，A Beck & A Freeman 等；而支持性心理治疗的代表人物是 Arnold Winston，Larry Rockland，R Wallerstein，Henry Pinsker 等。目前

2、循证医学 证据比较充足的疗效研究证据集中于心理动力学取向和认知-行为取向的治疗方 法。 虽然目前很多精神科医师遵循习惯使用药物治疗人格障碍，但是这种操 作实际上是缺乏足够循证医学证据的，Soloff等提出，药物治疗可以控制患者的焦 虑、冲动、精神病性等症状，但是目前尚无药物治疗可以改善人格整体功能的证 据。(Soloff,2005)另外，边缘人格障碍对于药物治疗的依从性差和脱落率高是精神科医师面临的重要问题，一个持续六年的前瞻性研究发现，对人格障碍患者 的不合理用药广泛存在， 40%的患者使用三种以上的精神科主要用药， 20%使用四 种以上主要用药，而 10%的患者甚至使用到五种以上的精神科药

3、物，研究者认 为，精神科医生为了防止患者脱落而不合理用药，并且由于害怕复发劝说患者长期 服药是主要原因。这个问题Bateman认为在于医生陷入了反移情中，通过开药把 拯救患者的反移情付诸行动。这个问题也许也可以通过动力学治疗帮助患者解决不 安全感，提高服药依从性，而且解决医生自身的反移情。(Bateman,2004;Zanarini,2004)同时，已经有荟萃分析的结果支持心理治疗对人格障碍的疗效。Perry等回顾了 15项对人格障碍的疗效研究，发现根据自我报告 测量的平均效应量(mean effect sizes为1.11,观察测量的平均效应量为1.29. (Perry,1999 Leich

4、senring等对14项心理动力学和11项认知行为治疗的疗效研 究进行了荟萃分析，这些研究设计质量较高，使用了标准的诊断工具，有可靠信效 度疗效测量工具，他们发现动力学治疗的总体效应量(overall effect size )是1.46, 自我报告测量的平均效应量(mean effect sizes为1.08,观察测量的平均效应量为1.79. 认知行为疗法治疗的总体效应量(overall effect size)是1.00,自我报告测量的平均 效应量(mean effect sizes为1.20，观察测量的平均效应量为0.87。但是这两种疗法的 效度无法直接比较，因为样本、患者来源以及研究方

5、法的不一致性。而且，在所有 研究中，只有两项动力学研究和三项认知行为治疗研究是随机对照试验，也影响了做出结论。但是，Leichsenring等人认为，根据目前(2003年)的结果来看，可以早的、直接的移情解释会让患者退回到伪装模式中。这和TFP 开始就对 正、负移情进行解释的风格不同。 MBT 工作的焦点和主要工具不是移情关 系，而是保持心理亲近性(retaining mental closeness)。保持心理亲近性通过准确 的呈现患者的情绪和内在表象，而避免谈论和患者的信念、期望、情感无关的事件 来完成。 MBT 治疗开始的主要任务是稳定情绪的表达，通过识别和表达情绪达到 控制情绪和冲动性

6、的目的。治疗师要能够区分自己和他人的情绪，并且能够把这种 区别向患者说明。属于治疗师自己的情绪不能归结给患者，并作如此解释。这会重 复患者的创伤过程，即把照养者的体验内化为异己自身。 MBT 反对把治疗聚 焦于过去，认为这会让患者进入精神相等或伪装模式中，混淆过去和现在的区别， 没有带来治疗的益处相反有很大的风险，故治疗的对话是强调当下此时此地的事 件，而仅仅是关注过去对现在的影响。如果患者不断的回忆过去，治疗师要把患者 从过去拉回现在。 MBT 认为解释的过程才是治疗的核心，而解释的内容是什 么或者支持的风格都不是治疗的核心所在，对于边缘人格障碍者来说，治疗师过早 的、卖弄聪明的解释会诱发其

7、伪装模式，从而开始“假治疗”。外在的解释的内容只 不过是工具而已，而内在的解释的过程才是治疗真正的价值所在。 心理化， 按照Fonagy的说法，综合了其他术语如共情，领悟，观察自我，内视(introspection)所描述的生理-心理过程。研究者们认为心理化是所有有效心理治 疗的基础。 2.3 其他动力学方法 精神分析学派内有丰富的治疗边缘人格障 碍的临床经验的总结。这些临床经验可以追溯到弗洛伊德当年对当时所谓“癔症”患 者的研究。其作品癔症研究中某些患者可能是边缘人格障碍者。从 1960年代 起，有关边缘人格的治疗经验的作品就一直出现于精神分析文献中。到 1980-1990 年代的时候关于边

8、缘人格障碍的动力学流派已经呈现出 4种模型，分别是：1）Kernberg的模型。2）表象缺损/自身缺损模型，主要是Buie and Adler, Kohut, Stolorow等人的模式;3）自我缺损模型，主要是Blanck and Blanck的模式；4）经 典精神分析技术的调整模型，主要是Abend, Porder, and Willick的模式。其中Kerngberg 的模型如前所述，发展成后来的移情焦点治疗，这种模型整合了弗洛伊 德派和客体关系学派的观点和技术。而表象缺损模型的几位代表人物都是来自于自 身心理学派，Stolorow后来又创建了主体间学派，他们的观点对于Fonagy有一定

9、 的影响，在MBT中有一定的体现，同时MBT疗法的主要影响者还有Winnicott为 代表的英国的客体关系学派，而Bowlby为代表的依附理论是MBT的基础理论的支柱，Fonagy本人便是当代依附理论的积极推动者。其他两个模型目前已经不是边缘人 格障碍的动力学治疗的主流。虽然这些作者的理论在精神分析其他领域仍然有较大 的影响力。 另外，一些独立的学者也提出了自己的治疗的方法。如 Salman Akhtar提出了一种新的对边缘人格障碍的动力学方法，他认为边缘人格障碍者的心 理结构有三个进化的步骤，首先是患者呈现或体验到完全相反的精神状态，但是患 者自己没有意识到其中的矛盾性；然后是观察、识别、修

10、补这些分裂的成分；最后 是发展出感受和接受矛盾性的能力。治疗师还治疗中要完成 6个任务：1）提供支 持性环境； 2）使用肯定性的干预； 3）帮助患者不再掩饰自己的幻想并且解释防 御； 4）对患者过分的希望不予关注； 5）重构这些过分希望或需要的早期模式； 6）谨慎注意反移情感受。这个方法其实整合了 TFP和MBT的很多特质。但是临 床经验没有上升到为科研研究的结果（Akhtar,1998 Gabbard的治疗取向也是整合式 的,他提出了治疗边缘人格障碍的几条原则：1）避免僵化。 2）建立起治疗的前提 条件； 3）容许变形为坏客体； 4）促进反思功能； 5）必要时设定限制； 6）建立并 维持治疗

11、同盟； 7）避免心理治疗和药物治疗之间的分裂； 8）帮助患者重新拥有被投射的自我部分(Gabbard,2001)A Ryle的认知分析疗法(cognitionanalysis therapy, CAT)，以Jeff Young等人工作为基础的图式聚焦疗法(schema focused therapy, SFT) ， Klerman/Weissman 等发明的人际疗法(interpersonal therapy, IPT )都是整合和认知-行为流派和精神分析的新型疗法。也是临床上使用 来治疗边缘人格障碍的方法。虽然它们在理论基础上很大程度依赖精神分析，但是 其技术操作主体却是认知-行为风格的。C

12、AT目前仍然没有见到对边缘人格障碍的 疗效研究结果。IPT有充足的随机对照实验的证据证明其对抑郁障碍的有效性，但 是同样没有完成对边缘人格障碍的随机对照实验，(一个小样本的预实验中由于对 照组脱落率高达75%，导致无法完成随机对照实验)，但是预实验显示IPT很有 可能是未来可供选择的对边缘人格障碍有效的疗法。(Markowitz et al , 2006) 值得一提的是SFT,于2006年发表了设计严密的随机对照实验，88名患者被分配到 SFT组和TFP组，患者们都进行了 SCID评定确诊边缘人格障碍，并且追踪了三年 的时间，研究结果表明，在脱落率、症状改善、生活质量等各方面SFT都优于 TF

13、P,而且此研究设计和统计的严密性和复杂性都超过很多其他同类研究。这个研 究提示着图式聚焦疗法将成为和辩证行为治疗、心理化基础疗法并驾齐驱的，有较佳循证医学证据的疗法.(Josephine et al., 2006)国内目前有少数案例报道，和仅有的一项边缘人格障碍的疗效研究，是李江雪等人对进行的小样本的病例对照实验，实验结果发现，在4个月的治 疗中，沙盘疗法对于边缘人格障碍患者在PDQ-4+和SCL-90各相关分量表上减分 程度显然优于对照组。此研究是少数罕见的支持以荣格心理学为理论基础的沙盘疗 法在边缘人格障碍的临床运用的证据。 编辑本段治疗评价心理动力学疗法的评价和讨论较早的动力学疗法的疗效

14、研究是1992年Stevenson and Meares作出的，当时对48名边缘人格障碍患者进行了一周两次的精神分析性的心理治 疗，一年后进行自身对照发现，完成治疗的患者的其自杀行为，住院时间都有显著 改善， 30%的患者不再符合边缘人格障碍的诊断标准，脱落率为 16%，这组患者后 来和配对的 30例未经心理治疗的患者进行比较，发现未经心理治疗的患者无症状 改善。他们使用的治疗技术整合了客体关系流派和自身心理学的一些技术，主要是 强调自身的发展。五年后追踪这些患者发现其治疗获益仍然存在，甚至有更高的改善，除了工作状况，但是研究者认为患者的工作状况和澳大利亚的经济衰退有一定 关系(Stevens

15、on , Meares , 1992, 1995 ； Meares et al., 1999 但是这个研究不是随机 对照实验，而且治疗技术没有手册标准化，证据质量不高。 MBT 设立研究了 38 个边缘人格障碍的治疗组，对照组为标准精神科处理组， 18 个月的研究表明， 对照组的症状无明显缓解，而MBT治疗组在自杀行为，住院次数，焦虑、抑郁等 症状自评，人际关系，社会适应，精神活性药物的使用等各方面都比对照组有显著 改善。这种改善在 18 个月的随访研究中仍然维持。值得注意的是， 2003年还对 MBT进行了卫生经济学评价的研究，发现MBT不但和常规精神科手段相比没有增 加卫生经济的负担，相反

16、，由于减少了患者住院和急诊抢救次数，治疗结束后疗效 的维持等原因可观地降低了经济负担(Bateman et al, 1999,2001,2003)虽然样本量 偏小，无多中心随机抽样的研究不足会对MBT的结果的广推性有所影响，但是就 目前的研究结果来看，MBT仍然是循证医学证据最充足的动力学疗法，应该是对 边缘人格障碍患者的进行动力学疗法时的一线选择。Chiesa等研究了以MBT的治疗理论为基础设计的社区为基础的动力学疗法对混杂的人格障碍患者的疗效， 发现短程住院治疗社区治疗合并门诊社区为基础的动力学治疗的效果比其他方法疗 效好，随访36个月确认了此结论(Chiesa & Fonagy , 2002, 2003)在以动力学为 基础的人际集体治疗(Interpersonal Group psychotherapy, IGP)所做的一个比例对照研 究中，发现IGP的疗效和个别治疗相当，作者认为，从卫生经济学成本效益分析 的角度，IGP是一个可供的选择。TFP 开始对21名女