《施工自检报告范本》由会员分享，可在线阅读，更多相关《施工自检报告范本（25页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、.编号：曳引驱动电梯施工自检报告使用单位：设备代码：设备类别：设备品种：出厂（或改造）编号：安装地点：制造（或改造）单位：施工单位：施工类别：（据特种设备目录）（曳引与强制驱动电梯）（例：曳引驱动乘客电梯）（填安装、改造、重大修理中的一种）.说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。2、本报告依据 GB7588-2003 电梯制造与安装安全规范 、 TSGT7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯及第1 号、第 2 号修改单等法规、标准制定。3、“自检结果”栏填写“合格” 、“不合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组
2、数据时在附表或附图中记录。4、本报告无相关人员签名、 未填写检验日期、 未加盖检验专用章或公章无效。5、本报告宜由计算机打印输出；或者用黑色钢笔、 签字笔填写， 字迹应工整，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。.电梯施工质量证明书电梯型号：出厂（改造）编号：制造（改造）单位：制造（改造）日期：额定载重量 :kg额定速度 :m/s层站门数：层站门轿厢尺寸（净） ：宽mm深mm控制方式：手柄开关控制；手柄开关控制；按钮控制；按钮控制；信号控制；集选控制
3、；并联控制；梯群控制施工类别： 安装；移装；改造；重大维修施工合同编号：施工地点：施 工 单位：联系电话：开工日期：年月日竣工日期：年月日使用单位：联系人 /电话：使用单位地址：该电梯施工质量符合 TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯 、GB7588-2003 电梯制造与安装安全规范的规定和电梯设计文件的要求。自检结论：合格检验人员（签字）：审核人员（签字）：施工单位（盖章）制造单位（盖章）年月日年月日.（一）技术资料检查项资料内容目1.1(1) 制造许可证明文件， 其范围能够覆盖所提供电梯的相应参制数造 (2) 电梯整机型式试验证书， 其参数范围和配置表适
4、用于受检资 电梯料 (3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路 （如果有）、可编程电子安全相关系统 （如果有）、轿厢上行超速保护装置（如果有） 、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃门（如果有）的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数（如直径、数量） ，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；(4) 门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有） 、轿厢上行超速保护装置（如果有） 、轿厢意外移动保护装置、驱动
5、主机、控制柜、层门和玻璃门（如果有）的型式试验证书，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；(5) 电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路(6) 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容1.2(1) 安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电安梯的相应参数装资 (2) 施工方案，审批手续齐全料(3) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证（ 4）用于安装该电梯的机房 ( 机器设备间）、井道的布置图或者土建工程勘测图、有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、
6、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求；(5) 施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全(6) 变更设计证明文件 （如安装中变更设计时） ，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；见证材料自检结 果许可证号：证书编号：质量证明文件编号：轿厢意外移动保护型证号：门锁型试证号：限速器型试证号：安全钳型试证号：缓冲器型试证号安全电路型试证号：上行超速保护型试证号 :驱动主机型试证号：控制柜型试证号：限速器调试证编号：渐进式安全钳调试证编号：动力电路图号：电气安全装置电路图号：安装使用维护说明书安装许可证号：告知书编号：方案编号：作业人员证书编号：机房或机器设备
7、间布置图号：井道布置图号：施工过程记录编号：合格变更设计证明文件：无此项.项资料内容目（ 7）安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章及竣工日期1.3 (1) 改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书， 许可证改 范围能覆盖所施工电梯的相应参数造、重 (2) 改造或者重大维修的清单以及施工方案， 施工方案的审批大 手续齐全维修 (3) 加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证资 明文件、型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证料 书（如发生更换）（ 4）拟加装的自动救援操作装置、能量回馈节能
8、装置、IC卡系统的下述资料（属于改造时）：加装方案（含电气原理图和接线图) ；产品质量证明文件上，标明产品型号、产品编号、主要技术参数，并且有产品制造单位的公章或者检验专用章及制造日期；安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养以及与应急救援操作方面有关的说明(5) 施工现场作业人员持有特种设备作业人员证(6) 施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全1.4 (1) 使用登记资料，内容与实物相符 ( 适用于定期检验和改使 造、重大维修的过程监督检验 )用 (2) 安全技术档案， 至少包括 1.1 、1.2 、1.3 所述文件资料 （ 2资的(3) 项和 3 的 (4
9、) 项除外），以及监督检验报告、定期检验报料告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（新安装电梯，仅查验日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、 年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等制定情况)见证材料自检结 果产品出厂编号：合格安装许可证号：主要技术参数：许可证号：/无此项告知书编号：/清单号：/无此项施工方案编号：/合格证号：/无此项型式试验证书号：/限速器调试证书编号：/渐进式安全钳调试证编号：电气原理图编号：产品质量证明文件：安装使有说明书无此项无此项作业人员证书编号：/施工过程
10、记录编号：/无此项使用登记号：/无此项见 1.1 、 1.2 、 1.3项所述文件合格资料监督检验报告无此项定期检验报告无此项日常检查与使用状况记录合格日常维护保养记录合格年度自行检查记录或者报告合格应急救援演习记录合格运行故障和事故记录合格.项资料内容见证材料自 检目结 果(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故运行管理规章制度或范本合格与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同或范本：合格(5)电梯司机（ 仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于管理证号：合格旅游观光的速度大于 2.5m/s 的乘客电梯，以及采用司机操作作业证号： / （注意条件）的电梯 ）和安全管理人员的特种设备作业人员证（新安装电梯，如使用单位尚未确定，有相应交接备忘录)（二）设备检查.序号12 2.1通道和通道门324机房 2.2 机房5 ( 机器设（机 备) 专用6 器 2.3设安全7空间
