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1、取水许可年审表取水计划申请审批表 中华人民共和国水利部监制 填表说明一、 此表由年审机关统一编号。二、“被年审单位（个人）”由一个单位（个人）兴办的取水工程，填写该单位（个人）的（名称）；由几个单位（个人）联合兴办的填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。三、“法定代表人”栏中，填写被年审单位的法定代表人姓名。四、“取水许可管理联系人”系指取水单位（个人）中具体负责取用水管理工作的人员。五、“水源类型”栏中填写江河、湖泊、地下水。六、“取水发式”栏中填写凿井、蓄水、提水、引水、及其他水工程或机械提水设施的
2、各类取水形式。七、水质标准分别执行GB89791996、GB383888、GB/T1484893。八、“节水措施及效果”栏内填写节水投入、节水量、及相应的计划取水量、节水措施等内容。九、本表所称地下水包括地下热水、矿泉水。十、本表填写份数为：由省级水行政主管部门或流域机构年审的，填写四份；由地（市）级水行政主管部门年审的，填写3份；由县级水行政主管部门年审的，填写2份。 年度取 水 许 可 年 审 表编号；（ ）字审 第 号取水许可证编号：取水单位（个人）：年 审 机 关：年 审 日 期： 年 月 号取水单位法定代表人详细地址邮政编码取水许可管理联系人电 话取水工程名称取水地点水源类型取水方式
3、 年度取水情况生活取水年取水量 万米工业取水工业门 类主要产品年产总值 万元年取水量 万米重复利用率农业取水年取水 量 万米 最大取水流量 米/秒实灌面积 亩水力发电取水装机容 量 千瓦年发电量万千瓦时设计引用流量 米/秒年取水量 万米最大取水流量 万米 其他取水年取水量 万米年取水总 量 万米 年 度计划取水量 万米 其中地下水 万米 取水量年内分配（不含水力发电取水） 单位：万米1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月量水设施名称、型号及运行情况节水措施及效果其他 废污水处理措施处理达标量（万米）未达标量（万米）退水量（万米）退水地点退水口位置受纳水体 退水污染物质项目COD
4、cr氨氧挥发酚石油类重金属、有毒污染物等其他特殊污染物质PH浓度（毫克/升）总量（千克/年）年审结论1、 计划取水2、 节约用水3、 退水水质4、 其他 年审机关主管负责人 年审机关 （签章） （印章） 年 月 日年审结论一栏由年审机关填写。 年度取水计划申请审批表编号：（）字计 第 号取水许可证编号：取水单位：（个人）：申请日期： 年 月 日审批机关：审批日期： 年 月 日 年度取水计划申请取水单位（个人）法定代表人取水工程名称水源类型取水方式生活用水年取水量万米最大取水流量 米 /秒 :供水人口 人工业用水年取水量万米最大取水流量 米 /秒 :年总产值 万元农业用水年取水量万米最大取水流量
5、 米 /秒 :灌溉面积 亩水力发电用水年取水量万米最大取水流量 米 /秒 :年发电量 万千瓦时其他用水年取水量 万米最大取水流量 米 /秒 :年取水总量 万米其中地下水 万 米 计划取水量年内分配（万 米）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月量水设施及运行情况节水措施退水及废污水处理措施注：年取水总量不统计水力发电用水年度取水计划审批表取水单位（个人）法定代表人取水工程名称水源类型取水方式生活用水年取水量万米最大取水流量米/秒工业用水年取水量万米最大取水流量米/秒农业用水年取水量万米最大取水流量米/秒水力发电用水年取水量万米最大取水流量米/秒其它用水年取水量万米最大取水流量米/秒年取水总量万米其中地下水万米计划取水量年内分配（万米）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月量水设施要 求节水措施要 求退 水要 求审批机关意见：审批机关主管负责人 审批机关（签章） （印章）年 月 日注： 1.年取水总量不统计水力发电用水 2.此表由取水审批机关填写
