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1、吞咽功能障碍评估指引对于每一个疑似吞咽障碍的病人，根据吞咽功能障碍评估 流程进行评估，通过饮水/吞糊测试初步筛选存在吞咽困难的病 人，应遵循吞咽功能障碍患者饮食护理指引，护士应密切观 察病人进食情况，及早发现吞咽困难的症状，做好警示提示，避 免误吸，做好安全进食/喂食宣教，根据病人存在的问题进行吞 咽训练指导，预防吸入性肺炎的发生。同时做好护理记录及交班。1、吞咽功能的评估必须根据医嘱执行。2、新入院疑似吞咽障碍的病人，先进行饮水测试，如果测试 失败，再进行吞糊测试。吞糊测试成功：需指导病人/家属暂时进食米糊及进食技巧。饮水测试失败者：指导避免直接饮水。24h后再进行饮水测 试，如果饮水测试仍
2、失败，则需指导病人饮水时加适量米粉或暂 进食稠状液体。饮水/吞糊测试均失败：指导病人 /家属暂不能经口进食；并 把测试结果报告医生，根据医嘱留置鼻饲管；做好记录和交接班。（1）停留鼻饲管的病人拔管前：先进行吞糊测试，测试成功 后再进行饮水测试，并观察病人进食过程是否出现吞咽障碍的症 状，一旦出现，立即停止测试（必要时负压吸痰），立即报告医 生及时处理。3、对于以下病人应转介言语治疗师进行吞咽评估的功能促 进：（1）意识不清/昏迷的病人（2）气管切开的病人（3）吞咽神经功能障碍的病人（4）痰多需频繁吸痰的病人吞咽功能障碍评估流程吞咽功能障碍评估：饮水测试表科室 床号 姓名 性别 年龄 登记号 饮
3、水测试评估：有以下任何一种“是”的情形，均不能进行饮水测试病人的病状是否病人不合作（需报告医生）意识不清（下次再评估）病人有吸入性肺炎的症状、痰多、呼吸困难有气管切开的病人步骤：1、评估病人意识（清醒口合作口不合作口），与家属沟通。2、医生开医嘱。3、向病人解释测试的目的，配合方法，取得合作。4、器具准备：一杯50ml的温开水，一个5ml的汤匙。5、病人取坐位，卧床患者抬高床头 30，取半坐卧位。6、指导病人配合，饮水时不要讲话，喝水时间无限制。7、前20ml水由护士用汤匙喂，每次5ml。8、剩余 30ml 温水如往常一样饮用，注意观察患者饮水经 过，并记录所用时间，记录饮水情况，详见洼田饮水
4、试验结果及判 断表9、观察测试过程中是否出现吞咽困难/误吸症状：呛咳、咳嗽、声音浑浊、清喉咙、吞咽延迟、鼻返流及呼吸不适等。饮水测试过程评估：测试过程中如有任何一种“是”的情形，即提示有吞咽困难或误吸，应立即停止测试。吞咽困难的症状是否有过多的口水流出/溢出喝水有呛咳/咳嗽吞咽后出现声音浑浊吞咽后出现清喉咙出现鼻返流病人抱怨吞咽困难、之力/吞咽延迟评价及记录标准：洼田饮水试验结果及判断分级判断I.可1次喝完，无噎呛II .分2次以上喝完，无噎呛 III.能一次喝完，但有噎呛W.分2次以上喝完，且有噎呛 V.常常呛住，难以全部喝完情况I,若5s内喝完，为正常情况II,超过5s喝完，为可疑有吞咽
5、障碍情况III、W、V,则确定有吞咽障碍成功：洼田饮水试验I级并上述答案全部是“否”，代表通过饮水测试。意义：可经口进食、进水。失败：洼田饮水试验II、III、W、V，上述答案存在任何一项“是”代表不通过饮水 测试。宜执行“吞糊测试”。结果记录（请在成功或失败的相应空格内打U）测试日期成功失败签名吞咽功能障碍评估：吞糊测试表科室 床号 姓名性别 年龄 登记号 饮水测试评估：有以下任何一种“是”的情形，均不能进行吞糊测试病人的病状是否病人不合作（需报告医生）意识不清（下次再评估）病人有吸入性肺炎的症状、痰多、呼吸困难有气管切开的病人步骤：1、评估病人意识（清醒口 合作口 不合作口），与家属沟 通
6、。2、医生开医嘱。3、向病人解释测试的目的，配合方法，取得合作。4、器具准备：一杯 90ml 的温开水，一个 5ml 的汤匙、婴儿米粉、血氧饱和度仪。5、病人取端座位，抬高床头 45-60。6、加4凝固粉于 90ml 水中，调成糊状。7、每次用 5ml 汤匙喂病人，在喂的过程中观察病人是否出 现吞咽困难。8、观察测试过程中是否出现吞咽困难/误吸症状：呛咳、咳 嗽、声音浑浊、清喉咙、吞咽延迟、鼻返流及呼吸不适等。9、在测试过程中及测试后 2分钟监测病人的血氧饱和度。 吞糊测试过程评估：测试过程中如有任何一种“是”的情形，即提示有吞咽困难 或误吸，应立即停止测试吞咽困难的症状是否SP02 降低 4%有过多的口水流出/溢出吞咽后出现呛咳/咳嗽吞咽后出现声音浑浊吞咽后出现清喉咙病人主诉吞咽困难、之力/吞咽延迟出现鼻返流食物残留口腔进食后呼吸不适评价及记录标准：成功：上述答案全部是“否”，代表通过吞糊测试；意义：可进食糊餐。失败：上述答案存在任何一项“是”，代表不通过吞糊测试。禁 止经口进食，报告医生，遵医嘱留置鼻饲管。结果记录：（请在可进食糊餐或禁经口进食的相应空格内打V）测试日期成功（可进食糊餐）失败（禁经口进食）签名
