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1、精品文档病历首页病案号姓名工作单位无性别女家庭住址年龄 66邮政编码（婚姻已婚入院日期 2016-11-06民族汉病史采集日期 2016-11-06籍贯病史陈述者 （可靠性）本人（可靠）职业无过敏史无主诉：左侧肢体无力半年、加重伴头晕、头痛1 天。现病史：患者半年前无明显诱因突然晕倒，由家人送往我县人民医院就诊，行头颅 CT检查明确诊断为脑梗塞急性发作，经住院治疗后病情好转出院，出院时左侧肢体行动不便。 患者于一天前出现头痛、 头晕继而左侧肢体行动不便加重， 休息后不见好转， 遂于今日到我院就诊， 经门诊诊断为 “脑梗塞后遗症” 收住入院。患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无明显体重
2、减轻。既往史： 高血压病史 10 余年，糖尿病史 6 年否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。个人史：出生本地，无疫区居住史，无吸烟及饮酒爱好。婚育史： 19 岁结婚，育有两子一女，均体健。家族史：否认家族性遗传病史。体格检查体温： 36.5 脉搏： 69 次 / 分呼吸： 18 次/ 分血压 150/90mlHg一般状况 ：发育正常，营养中等，体型偏胖，自由体位，查体合作。皮肤黏膜： 皮肤温度正常，未见黄疸、皮疹及出血点。淋巴结： 全身淋巴结未肿大。头部：头型正常，头发花白、分布均匀，头部无疤痕。眼：眼睑无水肿、结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光发射存在，视力正常。耳
3、：耳朵无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。口：口唇无发绀，牙齿无脱落， 牙龈无充血及萎缩， 扁桃体无肿大， 声音无嘶哑。鼻 : 鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。颈部：无抵抗，双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，未触及甲状腺肿大，颈.精品文档动脉搏动明显。胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸节律正常，双侧乳房对称，乳头无溢液，乳房皮肤无异常。肺脏：视：呼吸运动两侧相等，无异常起伏。触：双侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩：叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线上第5 肋间，肩胛线第 9 肋间，左侧肩胛线第 10 肋间，双肺下界移动度约4cm。听：呼吸音清，无病理性呼吸
4、音。心脏：视：心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5 肋间锁骨中线内 0.5cm。搏动范围直径约 1.5cm。触：心尖部无震颤、无心包摩擦感及抬举性搏动。叩：心脏相对浊音界如下：右侧（ cm）肋间隙左侧（ cm）2324368注：锁中线距离前正中线 9cm听：心率 69 次/ 分，心脏搏动有力、心律整齐，无心包摩檫音。腹部：视：腹部对称，无腹壁静脉曲张，无皮疹及瘢痕。触：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。叩：无移动性浊音。听：肠鸣音正常，无振水音。肛门及直肠 ：无肛裂及脱肛，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，无异常分泌物。脊柱四肢 ：脊柱生理弯曲正常，四肢无畸形，肌张力正常。神经系统
5、： 深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌，膝腱及跟腱反射正常，巴宾斯基征（）。最后诊断：初步诊断：脑梗塞后遗症脑梗塞后遗症高血压高血压糖尿病糖尿病.精品文档首次病程记录时间： 2016-11-06（一）本病例特点（1）、患者田秀连，女， 66.（ 2）、患者于一天前出现头痛、 头晕继而左侧肢体行动不便加重， 休息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院。患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无明显体重减轻。高血压病史10 余年，糖尿病史 6 年否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。查体：体温：36.5 脉搏： 69 次/ 分、 呼吸： 18 次/ 分、血压 1
6、50/90mlHg、自由体位，查体合作。（二）、初步诊断：脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病（三）、诊疗计划：1、进一步完善相关辅助检查。2、降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗。3、低盐、低糖、低脂饮食。2016118今日查房：患者入院第3 天，神志清，左侧肢体行走无力缓解，头晕症状减轻，血压： 140/90mlHg，饮食尚可，二便如常，继续对症治疗。20161111今日查房：患者入院第6 天，血压 135/75mlHg, 左侧肢体无力明显减轻，可.精品文档自由行走，头晕、头痛症状减轻，饮食、睡眠、二便如常，继续巩固治疗。20161115出院记录患者田秀连，女， 66 岁。于一天前出现头痛、头晕
7、继而左侧肢体行动不便加重，休息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院。患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无明显体重减轻。高血压病史 10 余年口服阿司匹林、尼群地平等药物治疗，糖尿病史 6 年口服二甲双胍等药物治疗，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。查体：体温：36.5 脉搏： 69 次/ 分、 呼吸： 18 次/ 分、血压 150/90mlHg、自由体位，查体合作。入院初步诊断为：脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病。经过降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗后， 患者头痛、头晕及左侧肢体麻木、 酸软减轻，行走无力等症状消失， 面色红润，精神食欲、睡眠恢
8、复正常。查体：体温：36.2 ，脉搏： 72 次/ 分，呼吸： 16 次 / 分，血压 120/80mlHp，余（），可以出院。出院诊断为脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病。出院后继续口服“二甲双胍、阿托伐他丁钙、阿司匹林、血栓通”等维持治疗，注意加强患肢锻炼、合理膳食，劳逸结合。.精品文档富不贵只能是土豪，你可以一夜暴富，但是贵气却需要三代以上的培养。孔子说“ 富而不骄，莫若富而好礼。” 如今我们不缺.精品文档土豪，但是我们缺少贵族。高贵是大庇天下寒士俱欢颜的豪气与悲悯之怀，高贵是位卑未敢忘忧国的壮志与担当之志高贵是先天下之忧而忧的责任之心。精神的财富和高贵的内心最能养成性格的高贵，以贵为美，在不
9、知不觉中营造出和气的氛围；以贵为高，在潜移默化中提升我们的素质。以贵为尊，在创造了大量物质财富的同时，精神也提升一个境界。一个心灵高贵的人举手投足间都会透露出优雅的品质，一个道德高贵的社会大街小巷都会留露出和谐的温馨，一个气节高贵的民族一定是让人尊崇膜拜的民族。别让富而不贵成为永久的痛。分享一段网上流传着改变内心的风水的方法，让我们的内心高贵起来：喜欢付出，福报就越来越多；喜欢感恩，顺利就越来越多；喜欢助人，贵人就越来越多；喜欢知足，快乐就越来越多；喜欢逃避，失败就越来越多；喜欢分享，朋友就越来越多。喜欢生气，疾病就越来越多；喜欢施财，富贵就越来越多；喜欢享福，痛苦就越来越多；喜欢学习，智慧就越来越多。.
