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1、动脉穿刺置管及动脉压测定血压是临床最先和最经常使用的监测指标。当前临床上普遍应用的袖带听诊血压属间接 测压方式，对重危和休克患者和在低温和体外循环情形下，那么不能及时准确动态地反映血 压转变。直接测压法即有创血压（IBP）能够追溯到18世纪，那时有一名叫Stephen Hales 的，用导管插入马的股动脉，测定血柱的平均高度为2. 8m（9英尺）。20世纪80年代，由于急 救医学、心血管外科及ICU进展的需要，IBP成为重危患者和重大手术用手术期血流动力学监 测的要紧手腕。这些领域，都离不开麻醉医师的参与，都需要麻醉医师通过准确、及时监测 血压，了解病情，参与乃至指导医治，保障患者或手术患者平
2、安，对降低用手术期血流动力 学转变所引发的并发症和病死率有着重要的意义。IBP系通过周闱动脉穿刺置管，将周围动 脉内的压力通过换能器（压力传感器）与监测仪连接，直接显示出压力波形和参数。最简易 的方式是通过管道与弹簧血压表连接来反映血压数据。IBP一样可监测动脉血压（ABP）、中 心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）和左房压（LAP）。其测量原理是：第一通过动脉穿刺, 将导管置于被测部位的血管内，导管外端直接与换能器相连接。由于流体具有压力传递作用， 血管内压力将通过导管内的液体传递到外部的换能器上，从而可取得血管内实时压力转变的 动态波形，通过特定计算方式，取得被测部位血管收缩压（SBP）
3、、舒张压（DBP）和平均动脉压 （MAP）。IBP目前已成为重危患者血流动力学监测的要紧手腕，它能够及时和准确地监测患者 的血压转变，且可显示波形。一样来讲，IBP测压值比无创测压值高出520mmHg.（一）周围动脉穿剌置管途径周围浅表动脉只要内径足够，可摸到搏动，结合手术部位和患者体位和局部动脉通畅情 形等综合考虑，都可采纳。总的选择原那么是：局部动脉侧枝循环丰硕，即便发生局部动脉 阻塞亦可不能造成远端组织缺血性损伤。临床上以楼动脉为首选，腋、肱、尺、股和足背动 脉等都可采纳。1 .挠动脉（radial artery）常采纳左侧（如左手功能占优势，那么采纳右手）。在腕 部槎侧腕屈肌腱外侧可清
4、楚摸到槎动脉搏动。由于其位置表浅且相对固定，穿刺置管较易成 功。它与尺动脉在掌部组成掌深、浅动脉弓（侧枝循环丰硕），即便因穿刺置管致使税动脉 阻塞或栓塞也不致阻碍手部血供。槎动脉穿刺前必需测试尺动脉血流是不是通畅，可用改良 式Allen s实验法测试（经典的Allen s法需压迫尺动脉，改良法不需压迫尺动脉，能够幸 免在尺动脉减压后引发短暂的反射性扩张所造成的假阴性）o具体方式：测试者以手指压 迫患者楼动脉以阻断槎动脉血流，让患者将手举过头顶并连做握拳动作数次，然后牢牢握拳。测试者继续压迫槎动脉让患者将手下垂，并自然张开手。观看手掌部颜色由白转红的时 刻。假设尺动脉畅通和掌弓循环良好，转红的时
5、刻多在3秒左右；在6秒之内转红Allen s 实验阴性；假设在715秒转红，说明尺动脉血供延迟，称为Allen s实验可疑：若是15秒以 上仍不转红说明尺动脉血供有障碍，即Allen s实验阳性，根动脉不宜采纳。测试槎动脉 血供情形时，压迫尺动脉而后重复上述动作。对全麻患者或不合作小儿可用被动的方式将 其手举高，测试者以手掌压迫患者手掌使其手掌变白，而后压迫横（或尺）动脉，将患者手 放下观看其手掌由白转红的时刻。也能够借助于仪器测定槎、尺动脉的血流情形。2 .尺动脉（ulnar artery）位于腕部尺侧（尺侧腕屈肌腱内侧）可清楚触及。当税动 脉穿刺失败可改用尺动脉，往往能够成功。但在槎动脉被
6、反复穿刺而损伤后局部已形成血肿 时，不可再穿同侧尺动脉。3 .肱动脉（brachial artery）位于肘窝部较易触及，它在肱二头肌肌腱与正中神经之 间，可在此处穿刺置管。由于肱动脉较粗，对局部血流阻碍不大，而且对内膜的损伤轻微不 易形成血栓。若是用持续冲洗装置可大大减少远端栓塞并发症。4 .腋动脉（axillary artery）在腋窝顶部能够触及，局部侧枝循环较丰硕，即便发生栓塞, 也可不能阻碍远端肢体的血供。但由于位置不便治理，而套管针处于弯曲乃至呈锐角折曲而 阻碍压力波形，故很少采纳。5 .股动脉（femoral artery）位于腹股沟韧带中点下方，外侧是股神经，内侧是股静脉， 股
7、动脉较粗大，搏动明显较易穿中，它是第二位选择穿刺置管的周围动脉。但它距离会阴部 近，污染机遇较多，故不宜长时刻保留。在股动脉穿刺时应在腹股沟韧带以下2cm,不可太 高以避免进针过深误伤惘外动脉而引发腹膜后大出血，尤其是肝素化以后出血加倍严峻。6.足背动脉（dorsal pedal artery）是胫前动脉的延续，在伸姆长肌腱外侧下行至足背皮 下，表浅易摸到。胫前动脉与胫后动脉在足部形成动脉弓成立恻枝循环。足背动脉穿刺之前 应了解胫后动脉血运情形，即以一手指压迫足背动脉（阻断足背动脉血流），另一手指压迫 其拇趾甲数秒钟，待拇趾甲变成惨白而后放松趾甲，观看拇趾甲由白转红的情形。如迅速转 红，说明侧
8、枝循环良好。足背动脉与梳动脉一样除丰硕的侧枝循环外，位置表浅且较固定， 穿刺易于成功，而且血栓发生率低于楮动脉。（二）穿刺置管技术1、套管针直接穿刺法 患者穿刺侧手位见图1 Ao左手食指和中指在挠骨茎突平面槎侧 腕屈肌腱外侧摸准动脉搏动位置和走向，局部常规消毒，1%利多卡因皮内皮下浸润（不要 阻碍触摸动脉搏动为宜）。右手持20G（小儿用22G）聚四氟乙烯套管针在搏动点最明显部位 经皮肤送入皮下（图1 B）,这时左手食指和中指既摸到搏动又可摸到套管针的位置，针头 对准搏动迎向血流的方向推动（图1C）,针轴与皮肤角度视患者胖瘦和动脉深浅而定，一 样是越瘦越表浅其角度越小（约10。左右）。在进针进程
9、中见到有鲜红动脉血涌出时，压低 针轴，再向前推动 1.0cm （图1 D）,再撤出针，蕊。轻轻转动套管针向前推动（图1 E）, 假设无阻力并仍有红血涌出说明套管针仍在动脉腔内。当套管送入后，压迫套管针尖端（图 1 F）,接测压管道。也有人喜爱用穿透法，见血后再缓慢退针之血管腔内。此是依照个人 适应而定。2、钢丝导入法系专为动脉穿刺特制的用具，其中包括一根20G（小儿用22G）聚四氟乙 烯套管穿刺针，一根长约56cm的贯通穿刺针的钢丝。穿刺方式同上，先用套管穿刺针穿刺 动脉，当穿入动脉后可见红血由针腔内涌出，这时将钢丝由针腔内送入动脉，然后退出金属 穿刺针，并将钢丝留置在动脉内，然后将套管沿钢丝
10、送入动脉内，再将钢丝撤出，可见由套 管针腔内喷射出动脉血（为不使血流涌出过量，可压迫套管尖端），与测压管道连接。上述 步骤完成后，将穿刺针固定包扎。图1 梯动脉穿刺示用意图解：A手腕摆放的位置，左手食指和中指触摸确信动脉搏动。B超出套管的针连同套管通 过皮肤刺向动脉。c针头对准搏动迎向血流的方向推动，针轴与皮肤角度视患者胖瘦和动脉深浅 而定，针尖冲破动脉，鲜红动脉血涌至针柄，证明穿刺针进入动脉内。D压低针轴的角度，再向 前推动LOcm. E若是血流通畅，那么后撤出针蕊，边轻轻转动边继续推动套管。F当套管送 入后，压迫套管针尖端，接测压管道。（三）测压装置一、电测压装置 血压可通过换能器使其机械
11、能转换成电信号，通过放大后可在监测仪 的屏幕上显示出来，可同时测出SBP、DBP和MAP,见图2。（1）换能器：典型的换能器是由隔膜和感应两部份组成。当隔膜随压力波动后带动感 应成份，发生相应的电信号传至监测仪通过放大由屏幕显示出来。一样供临床利用的换能器 压力监测范围为-50300mmHg,有些换能器可耐受lOOOmmHg的压力而不受损坏。（2）连接管道：要求硬质塑料管，口径3.0mm, 一样60cm长，最长不超过120cm, 如管道太长由于共振作用使测得的SBP偏高，DBP偏低。整个管道内不能有气，不然测得的 SBP偏低，DBP偏高，压力波形变小乃至完全消失。（3）持续冲洗：为避免导管堵塞
12、，要不断注入肝素盐水冲洗导管，以确保测压管道通 畅和避免发生血凝块。持续冲洗器前端连一三通与测压管相接，其后端与换能器相接，持续 冲洗器的侧管与高压（加压袋，300mmHg）的肝素盐水连接。高压肝素盐水以24ml/h速度 向测压管道内持续输注，如此缓慢输注与所测得的动脉血流量之比不到1%。，因此对所测压 力值阻碍甚微。二、弹簧表测压法 此法设备简单易行，但测出之数据只是动脉平均压（MAP）,不 能测出收缩压和舒张压。而且此法所测之压力随着血压的起落往往会显现较大的误差。因为 测压管往往是垂吊在手术床头支架上，而只有测压管内的液平而与心脏在一个水平面时测出 的压力才是真正的MAP。当血压下降时其
13、液而亦随之下降。这时所测得的MAP要比患者实 际MAP为高，因此只在输送患者途中利用。具体装置如下：（1）用两个串联三通，三通尾端接一5ml注射器作为冲洗管道用，侧孔与肝素盐水相 连（成人用生理盐水250H+肝素250U）,前面三通侧孔用5080cm长细塑料管与弹簧表连 接，管内1/3充入肝素盐水，并将弹簧表指针从零升到120mmHg,三通的前端连测压管，其 内充满肝素盐水并排净空气，与动脉的套管针座相连。（2）以上装置连好后，使动脉管与弹簧表相通，即可直接测出患者的MAP。（3）为避免测压管道与套管针内血凝块形成，肝素盐水每510分钟冲洗一次，以维持 测压管道的通畅。3、压力调零不管是用弹簧
14、表或是用换能器，在测压前都必需第一对换能器进行校零, 调试零点，不然测得的血压值不准确。（1）换能器装置：测压前必需先使换能器接通大气，调整仪器的零点，将换能器置于 心脏水平的支架上固定，并要随时维持换能器与心脏在同一水平上：同时要牢固固定导管， 避免导管位置移动或脱出，阻碍IBP的测量。（2）弹簧表装置：测得的血压值与弹簧表悬吊位置的高低无关，而与测压管内液平面 是不是在心脏水平有关。测压管最好水平放置不要与地而呈垂直位，以确保测得血压的准确 性。4、测压计校正不管是电测压装置仍是弹簧表，在利用以前都应该校正，以使所测的 压力值准确。其方式是用一标准的水银柱血压il，将三通与水银柱血压计与监
15、测仪换能器（或 弹簧表）连接，开放三通，用20ml注射器通过三通注气加压，使水银柱压力从零慢慢上升 到100、150、200mmHg等，现在观看监测仪或弹簧表的压力是不是与其一致：如不一致， 应予以调整。图2根动脉电子测压系统示用意（四）动脉压力波形分析1:收缩期时相超射支2：主峰波极点由2 （附主峰波）极点引一垂直线：主峰波高度3：收缩期时相下降支4：重搏波切迹/重搏波极点由4切迹处引一垂直直线：重搏波切迹高度由4上支极点（重搏波）引一垂直线：重搏波高度5：舒张期时相下降支6：舒张压a：收缩期时相b：舒张期时相正常动脉压力波形图4不同部位正常动脉压力波形异样动脉波形：可归纳为以下五种（见图5
16、） .1、陡直波整个波形分收缩和舒张两个时相，收缩相（图3a）上升支较陡，急骤升至顶 峰，振幅的高度为收缩压（SBP）,心室射血后主动脉瓣关闭，心室开始舒张即转为舒张相 （图3b）,波形缓慢下降至最低点为舒张压（DBP）,在下降支的中段显现一切迹称为重波 切迹，此点接近于平均动脉压（MAP） 0 一样心功能良好的患者均属此波形。2、圆钝波波幅中等程度降低，上升支与下降支均缓慢，顶峰圆钝，重波切迹不明显。 在心功能受损、心缩力低下或低血容量时显现。3、低平波上升支与下降支均缓慢，振幅低平，脉压差小，一样收缩压80mmHg,说 明心功能严峻受损，是低心排综合征的表现。4、高尖波波幅挺拔，上升支陡而尖，重波切迹不明显，舒张压低，脉差压大。在高血 压、主动脉解关闭不全和主动脉窦瘤破裂时显现，一样在术后可恢复为陡直波。5、不规那
