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南宁市第七人民医院门诊病历医疗机构：南宁市第七人民医院 科别：针灸五科就诊时间：2015年03月16日初诊日期：2015年03月16日姓名：性别：年龄：联系电话：医保证号：住址：婚姻：联系人：过敏史：主诉：（无主诉单项否决为丙级病历）现病史：既往史：（复诊病人不需要再次书写）（女性病人记录月经史）体格检查：（记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时，专科体征应突出。）望诊/闻诊/切诊：（舌、脉象。）辅助检查结果：（符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。）中医诊断：（中医诊断无证候否决为丙级病历）西医诊断：（无诊断单项否决为丙级病历;主次诊断均应列出，排列恰当;中医诊断或西医诊断缺一项否决为丙级病历）处理：（无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历）（应记录门诊处方用药）（门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级）（病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名）医师签名：（无签名单项否决为丙级病历）
