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1、临床检验管理与持续改进时间：地点:质控人员：负责人：一、检验质量与安全管理（）（） 为核心条款，（）为核心制度）（一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊检验1、设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法；合作单位服务协议；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布（ 季度）；三年开展的检验新项目一览表（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查表（ 2 次/ 年）；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、急诊项目报告时间对外公示（急性心肌
2、标志物、凝 血和感染）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策5、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全；分子诊断 项目（外送） ；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评 价记录（1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策6、新项目审批及实施流程：步骤；新项目实施后的跟 踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照 实施并记录1、实验室安全管理制度和流程 、科主任负责、记录、培训；实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标志、工 作流程避免交叉污染；（1）以前
3、存在的问题及改进情况2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、实验室工作人员健康档案 ；（1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策3、传染病职业暴露应急预案培训演练；标本溢洒处理流程消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整 改（1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策4、微生物菌种、毒株的管理规定与流程专人负责、 应急预案、记录； 化学危险品的管理制度 化学危险品清 单和安全数据表储存、记录化学危险品溢出与暴露的应 急预案（1）以前存在的问题及改进情况2 ）目前存在的问题及对策（三）具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检 查结果 1、生化室8
4、0%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上 岗证、科主任资质（副高以上） 、实验室上岗、轮岗、定期培 训及考核、检验全程质量控制授权及动态管理（ 1 ）以前存在的问题及改进情况2 ）目前存在的问题及对策四） 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度1 、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评1 ）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策2、检验报告时限（TAT）:临检常规项目W 30分钟；生化、免疫常规项目w 1个工作日；微生物常规项目W 4个工作日;时限符合率90%;检验结果报告时间定期评估（1 ）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策3、检验报告双签字制度及审核复检
5、制度及记录； 检验报告单书写制度书写规范、统一，检查内容：格式、 检验项目名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、 标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等 （1 ）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策4、实验室与临床沟通机制宣传、咨询、沟通、记录；检验与临床的科间协调会议制度每年1-2次1 ）以前存在的问题及改进情况2 ）目前存在的问题及对策五） 试剂与校准品管理： 试剂与校准品管理制度1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策（六 ） 检验 质量与安全管理小组1、检验质量与安全管理小组名册及组织结构图2、检验质量与安全管理工作计划并组织实施（工作记录、佐证
6、材料）3、检验质量与安全监控指标 、定期量化评估4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程 和记录表格等（1）以前存在的问题及改进情况（七 ） 标本采集运输指南 ：标本接收、拒收标准与流程及记 录；标本全程跟踪、检验结果回报时间（TAT）查询；标本处 理、保存专人负责（ 1 ）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策（八）室内质控：室内质控项目一览表、质控记录、质控规 则、质控报告负责人签字、 质控重点项目流程和记录及评价1、临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制 流程2、血涂片评价和分类计数的质量控制流程3、细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程4、尿液分析和临床显微镜检
7、查的质量控制流程5、采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果（ 1 ）以前存在的问题及改进情况（九 ） 参加室间质评或能力验证活动：室间质评记录、室间质 评项目一览表、无室间质评检验项目的替代评估方案； （1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策POCT项目均应开（十）保证检测系统的完整性和有效性； 展室内质控，并参加室间质评； （1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策十一）实验室信息管理1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策（十二 ） 新技术准入制度 （）1）以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(十三)专项督查1、患者知情同意与告知、
8、医患沟通、隐私保护、私密沟通 场所()()(1 )以前存在的问题及改进情况(2 )目前存在的问题及对策2、危急值()()(1)以前存在的问题及改进情况(2 )目前存在的问题及对策3、不良事件()()(2)目前存在的问题及对策4、培训(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(十四)补充项目： (1) 以前存在的问题及改进情况(2) 目前存在的问题及对策三、其 它1、急救设施、设备、药品管理(1)以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策2、人员配备与培养（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、病人投诉及医疗纠纷（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策五、统计（检验质量与安全指标、本月工作量、不良事件、 危急值、投诉等）（此文档部分内容来源于网络， 如有侵权请告知删除， 文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）编辑版 word
