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1、云南省老年人中医药健康管理服务记录表姓名：性别：年龄：岁 联系电话：编号： - 没有很少有时经常总是请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。(根本不/(有一点 /(有些/少数(相当/ 多数(非常/每天)从来没有 )偶尔 )时间 )时间 )(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳12345动就感到累）(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗 ?（指说话没有力气）12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是
2、否心情紧张）12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗 ?( 感觉身体沉重 )BMI指数 =体重（ kg） /12345(24 BMI(25 BMI（ 26 BMI身高 2（ m） (BMI 24)(BMI 28)25)26)28）(10) 您眼睛干涩吗 ?12345(11) 您手脚发凉吗 ?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345(12) 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝12345关节等，有一处或多处怕冷）(13) 您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天
3、或是夏天的冷空调、电扇等）1234512345(14)您容易患感冒吗 ?（指每年感冒的次数）一年感冒 2-4一年感冒 5-6几乎每月都感一年2次一年 8 次以上次次冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口黏口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17) 您容易过敏 ( 对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时 )12345每次遇到上述吗?从来没有一年 1、2次一年 3、4 次一年 5、6 次原因都过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? ( 包括风团、风疹块、风疙瘩 )12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在12345没有外伤的情况下出
4、现青一块紫一块的情况）(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤12345的反应）(21)您皮肤或口唇干吗 ?12345(22)您有肢体麻或固定部位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）1234512345（腹围( 腹围( 腹围( 腹围(28)您腹部肥大吗 ?（指腹部脂肪肥厚）( 腹围 105cm，80cm，相当80-85
5、cm，86-90cm ，91-105cm，3.15 尺于2.4尺2.4-2.55 尺2.56-2.7 尺2.71-3.15 尺(29)您吃 ( 喝 ) 凉的东西会感到不舒服或者怕吃( 喝) 凉的东西吗？（指不12345喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?( 大便容易粘在马桶上 )12345(31)您容易大便干燥吗 ?12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调12345查员观察后填写）(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）12345体质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质类型
6、体质1得分1得分1得分1得分1得分1得分1得分1得分1得分2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是辨识3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.基本是最终体质辨识的结果中医药保健指导内容从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面给予调理体质为主的保健指导。填表日期年月日医生签名表 2体质判定标准表体质类型及对应条目条件判定结果气虚质 （ 2）（ 3）（ 4）（ 14）阳虚质 （ 11）（ 12）（ 13）（ 29）各条目得分相加之和11阴虚质 （ 10）（ 21）（ 26）（ 31）是分痰湿质 （ 9）（ 16）（ 28）（
7、32）湿热质 （ 23）（ 25）（ 27）（ 30）血瘀质 （ 19）（ 22）（ 24）（ 33）各条目得分相加之和为气郁质 （ 5）（ 6）（ 7）（ 8）倾向是910 分特禀质 （ 15）（ 17）（ 18）（ 20）各条目得分相加之和8否分各条目得分相加之和17分，同时其他 8种体质得是平和质 （ 1）（ 2）（ 4）（ 5）（ 13）分均8分各条目得分相加之和17（其中，（ 2）（ 4）（ 5）（ 13）反向计分，即分，同时其他 8种体质得基本是15， 2 4，3 3， 4 2， 5 1）分均 10 分不满足上述条件者否2. 注意事项（1）信息采集：提醒受试者以一年内的感受与体验为
8、判断依据，而非即时感受。参照括号内的描述向受试者解释其不能理解的条目，但不能主观引导受试者的选择。（2）表格填写：逐条逐项填写，杜绝漏填。每一个问题只能选一个选项，在最符合的选项上划“”。如出现规律性选项等情况，需要核实。（3）体质判定：偏颇体质正向计分，平和质有4 个条目反向计分（即15，24，33，42，51）。判定平和质时，除了达到得分条件外，同时其他8 种体质得分均 10 分。当每种体质得分相加均8 分，出现无法判断体质类型等情况，则需 2 周后重新填写。（4）编号的编排方法：前四位用单位简称的头字母进行编排（可增加或减少位数）“ - ”号后面的按本医疗机构所管理的人号数从“00001”号依次往后排。（5）健康指导方法，根据体质辨识的不同结果给予相对应的指导内容，医师在做具体指导的同时给管理对象一份纸质的健康处方（每种体质的健康指导内容）。（6）此表结合健康档案及原来的老年人健康管理服务记录表使用，今后如果制作新的健康档时可将此表内容纳入一并制作。用 16A 的纸糖尿病随访表 200 份、高血压随访表500 份、心电图报告纸400 份、老年人健康管理中医体质表 200 份
