医院感染管理基本要求

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1、肥城市新城街道社区卫生服务中心医院感染管理基本要求为加强我中心医院感染管理工作，提高医院感染预防与控制水 平，落实传染病防治法、医院感染管理办法和相关标准、规 范，结合我中心实际工作情况，特制定本要求。一、组织管理（一）健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责 制，配备医院感染管理专职人员，承担医院感染管理和业务技术咨 询、指导工作。相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机 构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。（二）制定我中心的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁 消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性 感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌

2、医疗器械管 理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。（三）医院感染管理专职人员负责对全体职员开展医院感染管 理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的 医院感染预防与控制知识。二、基础措施（一）布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、 生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。（二）环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患 者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用 具应分区使用，标志清楚，定位放置。（三）医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到如下要求：1. 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌； 耐热、耐湿的手术

3、器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒 剂浸泡灭菌。2. 接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。3. 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用 一灭菌。4. 使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关 规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。5. 被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的 诊疗器械、 器具和物品， 应按照医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）有关规定执行。（四）消毒供应室应当严格按照医院消毒供应中心第2部分： 清洗消毒及灭菌技术操作规范（WS310.2-2009）规定对可重复使 用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭

4、菌法灭菌（“5.8.1.压 力蒸汽灭菌”节选见附件1）。（五）无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物 品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及 检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌 日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。（六）从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。 从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌 容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。（七）一次性使用无菌医疗用品应由我中心总务科统一采购， 购入时索要医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证 及附件、医疗器械经营企业许可证等证明文件，并进

5、行质量验 收，建立出入库登记账册。用前应检查小包装的密封性、灭菌日期 及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或 质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常 情况时，应当立即停止使用，并及时上报中心副主任办公室。使用 后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。（八）应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须 由中心总务科统一采购，购入时索要消毒产品生产企业卫生许可 证、消毒产品卫生安全评价报告等证明文件，建立进货验收和 出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、 注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、 消毒对象、更换

6、时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。具体选 择原则和适用方法参照医疗机构消毒技术规范（2012年版）（WS/T 367-2012） “附录C常用消毒与灭菌方法”的要求（节选见附件2）。（九）严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌 药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能 口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。（十）提高医务人员手卫生依从性和正确率，特别是在诊断、 治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。有关要求参照医务人员 手卫生规范（WS/T 313-2009）（节选见附件3）。（十一）医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则。（十二）诊疗工作应当遵循医

7、院隔离技术规范（ WS/T 311-2009）,按照标准预防的原则做好防护工作。（十三）使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。 严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的 各项措施。（十四）医务人员应当参照医院感染诊断标准（试行）（卫 医发20012号），掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院 感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所 在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报 告。三、重点部门一）手术室1. 独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连 台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。2. 凡进入手术室

8、的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外 科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间 进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。3. 手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清 洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使 用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜 内。4. 麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口 咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭 保存。（二）人流室1. 区域相对独立、分区明确、标识清楚，建议人流室使用面积 不少于20m2o2. 凡进入人流室人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科

9、口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触孕妇所有诊疗物品应“一 人一用一消毒或灭菌”产床上的所有织物均应“一人一换”3. 对传染病或疑似传染病的孕妇及未进行经血传播疾病筛查 的孕妇，按消毒隔离制度及规程进行人流，所用物品做好标识单独 处理。人流结束后，人流室应严格进行终末消毒。（三）口腔科1. 布局合理，诊疗区和器械清洗消毒区应分开设置。如开展拔 牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械、器具等诊 疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸手机。2. 进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌 原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘 膜破损的操作时，

10、所用器械必须灭菌。3. 口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每 天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。（四）中医临床科室1. 保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被 污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。2. 进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行 穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅 花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一 人一用一消毒”。3. 进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作 规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一 人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。4.

11、 一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重 复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔 罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。（五）治疗室、换药室、注射室1. 保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池，洗 手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时 间，在有效期内使用。2. 治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为 污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车 应配有速干手消毒剂。3. 各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口 依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病

12、室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染 性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。（六）普通病房1. 床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮 肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。2. 病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行清洁和终 末消毒。四、重点环节（一）安全注射1. 进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要 的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。2. 配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注 射器“一人一针一管一用”。3. 尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保 证“一人一针一管一用”，严禁

13、使用用过的针头及注射器再次抽 取药液。4. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和 时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间 不得超过24小时，提倡使用小包装。5. 盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应 密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶 装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。6. 药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的 区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。（二）各种插管后的感染预防措施1. 气管插管：如无禁忌，患者应采用床头抬高30-4

14、5度体位， 且尽可能采用无创通气； 吸痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸 机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机管道如有明显分泌物 污染应及时更换；湿化器添加水应使用无菌水每天更换。对危重病 人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。2. 导尿管：采用连续密封的尿液引流系统；悬垂集尿袋并低于 膀胱水平，不接触地面。采用连续密闭的尿液引流系统。不常规使 用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。保持会阴部清洁干燥。3. 血管内置管：开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预 防与控制培训；保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴；血管 导管的三通锁闭阀要保持清洁，发现污垢或残留血迹时及时更换。 每日评估，及时撤管。（

15、暂未实施此项目）（三）手术操作1. 择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在手术当日 进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求。手术医务人员应 当按照医务人员手卫生规范（WS/T 313-2009）的要求做好洗 手和外科手消毒（节选见附件3）。2. 对于需要引流的手术切口，应当首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。 术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。3. 术中保持患者体温正常，防止低体温。（四）超声检查1. 超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行 超声检查）须做到一人一用一消毒或隔离膜等。2. 每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。附件：1.医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范（节选）2. 医疗机构消毒技术规范（2012年版）附录C常用消毒与灭菌方法（节选）3. 医务人员手卫生规范（节选）附件1医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范（WS 3102-2009）（节选）5.8.1压力蒸汽灭菌5811适用于耐湿、耐热的器械、器具和物品的灭菌。5812包括下排气式和预真空压力蒸汽灭菌，根据待灭菌物品选择适宜的压力蒸汽灭菌器和灭菌程序。灭菌器操作方法遵循生产厂家的使用说明或指导手册。5813压力蒸汽灭菌器